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【摘要】 目的 评价多层螺旋CT导引下经皮肺穿刺活检对肺部占位病变的诊断价值及应用的安全性。方法 在多层螺旋CT导引下分别对50例肺部占位病变穿刺活检,对采集的标本行病理学检查,术后行CT扫描明确是否有气胸、出血等并发症,分析取材准确性及并发症出现率。结果 多层CT穿刺活检组50例均穿刺成功,取得满意组织并确诊48例,其中恶性病变38例,良性病变10例。并发症出现率4%。结论 多层螺旋CT引导下穿刺活检成功率和准确率较高,并发症轻,可作为肺部肿块定性诊断的首选方法,值得临床推广。
【关键词】
肺部肿块;经皮肺活检;体层摄影术,X线计算机;诊断
The diagnostic value of multi-slice spiral CT-guided percutaneous needle biopsy of pulmonary occupying lesions
CHEN Xiang-meng,WANG Guo-jie,CHEN Xiao-jun,et al.The radiology department of the Fifth Affiliated Hospital,Sun Yat-sen University,Guangdong,Zhuhai510140,China
【Abstract】 Objective To evaluate the diagnostic value and application safety of multi-slice Spiral CT percutaneous needle biopsy of pulmonary occupying lesions.Methods 50 cases patients with benign or m alignant lesion in the lungwere performed 16 slice CT-guided percutaneous needle biopsy respectively.The samples were detected by cytological and pathological measures.CT scan was performed after biopsy to observe aeropleura and hemorrhage and to analyze operating time,accuracy of samples,and complication.Results Among 50 cases,48 cases were final diagnosis.38 were m alignant and 10 were benign lesions.Frequency rate of complication was 4%.Conclusion More information was provided by multi-slice Spiral CT.Multi-slice spiral CT-guided percutaneous needle biopsy had higher successful rate and accurate rate,it should be the leading final diagnosis choice of occupying lesions.
【Key words】
Lung disease;Biopsy;Tomography;X-ray computed;Diagnosis
肺部占位性病变的良、恶性影像判断非常困难,治疗方案的选择主要依据病理结果的不同。不同病理类型、不同分期的肺部疾病治疗方案也不尽相同。因此,肺部占位病变穿刺活检病理取材对指导临床治疗非常有意义。如何准确、及时的确诊肺部占位病变,是临床医生面临的一大难题。通常采用的胸片、CT、MRI 只能提示诊断,不能定性,痰脱落细胞学及纤支镜检查虽然能定性,但受多种因素的影响而确诊率较低。CT 导引下经皮穿刺活检微创、安全、有效。多层螺旋CT 的各向同性能够更好的显示病灶与周围结构的关系,为诊断、穿刺成功提供了更多价值。回顾性分析中山大学附属第五医院16层螺旋CT 导引完成的50例肺部占位病变穿刺活检及其结果,评价CT导引下肺部占位性病变穿刺活检的诊断价值及应用的安全性。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组50例患者均为2007年1月至2009年10月本院发现肺部占位病变患者,其中男36例,女14例,年龄27~78岁,平均年龄56.3岁。临床症状主要有咳嗽、咯血、胸痛等42例,8例无症状,系体检发现肺部占位病灶。胸部CT均显示为肺内结节状、球状、团块状影,肺部结节或肿块病灶的最大径为0.5~7 cm,平均(3.5±1.1)cm。2个以上的多发病灶6例。
1.2 术前准备 常规做血常规、凝血四项及心电图检查。术前用西门子16层螺旋CT扫描行0.75 cm薄层重建。充分显示病变与邻近组织、血管及胸壁的关系,为准确的取材做好准备。并训练患者平静腹式呼吸及随时屏气。如患者有咳嗽可以用可待因术前止咳。
1.3 设备与器械 应用西门子公司16层螺旋CT作为导向设备;使用Cook 公司18G、20G半自动活检枪,针槽长10 mm和20 mm;体表定位采用金属栅栏法。
1.4 操作方法 首先参考患者CT片,预选穿刺目标、路径、体位等;根据病变的部位选择体位,仰卧位、俯卧位和侧卧位。体位的选择以肺内病灶距离胸壁最短一侧胸壁向上,常规胸部CT扫描,确定穿刺层面、穿刺路径和进针点,穿刺层面选择并病变中心层面,穿刺点选择原则为进针点到病变的最短距离,避开肋骨、血管、叶间裂和肋间神经等。从扫描图像上测出皮肤进针点与病变的直线距离或最短距离、进针的角度和深度,体表龙胆紫划线定位。常规局部皮肤消毒、铺无菌洞巾后,2%利多卡因5 ml逐层浸润麻醉至壁层胸膜。嘱患者屏住呼吸,同时迅速进针,行CT扫描证实针尖在病灶内,自动活检切割病变组织,置于10%甲醛溶液内固定并送病理组织学检查。对组织标本不满意者可再行穿刺活检。定位和穿刺嘱患者保持在相同的呼吸状态,穿刺和切取时须屏住气。拔针后压迫穿刺点3~5 min,再次行全肺CT扫描,观察有无出血、气胸等并发症。术后常规卧床1 d。
2 结果
本组50例均穿刺成功,共穿刺55次(其中3例穿刺2次后成功,1例穿刺3次后成功)。穿刺过程时间术后扫描示气胸3例(3/50),观察后均自行缓解,诸例均未见咳血症状,无穿刺道出血、针道种植播散及空气栓塞等并发症发生。病理检出48例(48/50),1例病变组织过少无病理结果,1例均为坏死成分。肺部恶性病变38例:腺癌18例,鳞癌11例,肺泡细胞癌4例,小细胞肺癌3例,转移癌2例(结肠癌肺部转移1例,鼻咽癌肺部转移1例)。肺部炎性肉芽肿6例,结核2例,霉菌1例,支气管囊肿1例。
3 讨论
1976年,Haaga[1]首次报道CT引导下经皮活检,得到了组织学诊断,认为CT导向比其他导向技术更方便、准确,开创了CT介入在经皮穿刺活检中的应用。随着螺旋CT、HRCT、MDCT的应用及其实用软件技术的开发,使得对肺部占位病变的研究在其外部形态、毗邻关系、内部结构等的研究得到很大进步。但穿刺活检直接取得病理则是微创、安全、有效的理想诊断方法。提高病灶的诊断准确率是CT 导引下经皮穿刺活检的直接目的。在术前要全面了结患者的临床与影像学资料,如利用多层螺旋CT 的MPR功能观察是否真的是结节,结合强化排除较大血管断面或畸形血管;如增强扫描,应选择强化明显的部位穿刺;如比较病灶有增大,则选择增大部位穿刺,将增加穿刺成功的几率。Tsukada[2]应用切割针对138例胸部病变进行了活检,将病灶按大小分为6~10 mm、11~20 mm、21~30 mm、31~50 mm、51~70 mm 共5组,其诊断正确率分别为66.7%、78.9%、86.7%、93.3%和100%。本组资料的Logistic 回归分析提示,在对穿刺活检的影响因素如在病灶的大小、位置、进针深度中,仅病灶的大小与穿刺活检正确率有影响,病灶相对大,CT引导下穿刺活检的诊断正确率越高,笔者认为大病灶穿刺活检的诊断正确率之所以高于小病灶,主要是因为前者与后者相比定位容易,受呼吸影响小,不易发生取样错误,而且较大病灶可多部位活检,增加了标本的阳性率。多层螺旋CT扫确定位后,18G或20G切割活检针活检,获得组织标本的准确率大大提高。
多层螺旋CT扫描速度快,定向穿刺活检有如下优点:①易于显示肺内病变与胸壁的关系,准确选择进针的点、角度及进针深度;②准确显示针尖与病灶的关系有助于对病灶实质取材;对于空洞性病变,取洞壁厚的部位;对于实性病灶,尽量在周边处取材;2 cm 以下小结节在中心取材[3];③CT胸部分析软件的MPR、MIP、VR功能,观察是病变密度、周围关系、血管关系,并随时行三维重建,观察与胸膜的关系,实现连续多角度、多方位观察功能[4]。使用多层螺旋CT,缩短了穿刺时间,同时大大提高了取材的准确性。气胸的发病率与病灶的大小、离胸壁的距离、穿刺针通过胸膜的次数、患者的肺功能和术者的操作技术等多种因素相关,切割活检针较细并不增加气胸的发病率。本组患者中气胸发生率为4%,无一例需胸腔插管闭式引流。第二位并发症是出血,本组无出血发生。文献报道气胸发生率约为10%~40%,肺出血发生率26%~33%[5]。
多层螺旋CT 扫描,为穿刺提供了更多的信息,减少并发症。作者的体会是:①麻醉完毕后留置麻醉针头在肌层内,可以保证在不穿破胸膜的情况下随时调整针尖方向,使准确度提高,减少并发症;②很多患者肺呼吸功能不良,屏气幅度差异大,影响穿刺方向的判断,在扫描时要求患者不屏气而均匀呼吸(尽量用腹式呼吸),在穿刺时要求患者随时短暂屏气,可以最大程度上减小肺小结节的移动偏差;③穿刺过胸膜时要垂直、屏气(随时)、快速,要在同一呼吸相(穿刺针的同一摆动点)进针; ④病灶较大时,穿刺针尖在病灶边缘取材,能够取材理想;病灶较小,在保持针道固定在针尖离病灶接近时亦可能准确取材。
总之,多层螺旋CT导向下的经皮肺穿刺活检具有成像快速、定位准确等优点,能最大限度地减少并发症,提高穿刺成功率,是一种安全、有效的技术,同时在临床实际应用中应注意穿刺技巧。
参 考 文 献
[1] Haaga JR.CT guided antegrade pyelography and percutaneous nephrostomy.AJR,1977,128(4):621-324.
[2] Tsukada H,Satou T,Twashima A,et al.Diagnostic accuracy of CT guided automated needlebiopsy of lung nodules.AJR,2000,175(1):239-243.
[3] 张燕群,王占宇.CT导引下3 cm 以下肺结节切割针活检的价值.海军总医院学报,2006,19:83-84.
[4] 戚跃勇,邹利光.孤立性肺结节的CT 导引下经皮肺穿刺活检.实用放射学杂志,2002,18:1044-1045.
[5] Yeow km,Seelc,Lui kw,et al.Risk factors of pneumothorax and bleeding after CT-guided percutaneous coaxial cutting needle biopsy of lung lesions.J Vasc Interv Radiol,2001,12(11):1305-1312.
