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[摘要] 目的：探讨提高鼻内镜手术疗效的方法。方法：对288例慢性鼻窦炎鼻息肉患者行经鼻内镜手术。结果：本文288例均随访半年以上，治愈257例（89.24%），好转28例（9.72%），无效3例（1.04%），总有效率为98.96%，无严重手术并发症。术后出血1例，中鼻甲与鼻中隔粘连2例（2侧）。结论：鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎鼻息肉具有良好疗效。手术操作熟练准确，彻底清除病变是手术成功的保证。
[关键词] 鼻内镜手术；鼻窦炎；鼻息肉；并发症
[中图分类号] R765.4+1 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）05（c）-028-02
Endoscopic sinus surgery with chronic sinusitis and nasal polyps, clinical observation with 288 cases
ZHANG Liwen
The People′s Hospital of Dandong City, Liaoning Province, Dandong118000, China
[Abstract] Objective: To investigate the effect of improving the method of endoscopic surgery. Methods: 288 patients with chronic sinusitis and nasal polyps via endoscopic surgery. Results: 288 patients were followed up for this more than six months, 257 patients were cured (89.24%), improved in 28 cases (9.72%) and 3 cases (1.04%), total effective rate was 98.96%, no serious complications. Postoperative bleeding in 1 case, middle turbinate and nasal septum in 2 cases (2 sides). Conclusion: Endoscopic surgery for chronic sinusitis and nasal polyps have a good effect. Skilled surgical operation is accurate, complete removal of lesions to ensure a successful operation.
[Key words] Endoscopic sinus surgery; Sinusitis; Nasal polyps; Complications
鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉是一种有效的治疗手段。随着近年来鼻内镜手术设备的改善及手术技术的提高，笔者也得到一些宝贵的临床经验和教训。现将本科2008年1月～2010年8月采用鼻内镜及手术动力系统治疗鼻窦炎、鼻息肉患者的临床资料报道如下，以探讨提高对鼻窦炎鼻息肉进行规范化综合治疗的方法和途径。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取慢性鼻窦炎鼻息肉患者288例，男158例，女130例；年龄14～78岁，平均47岁。病程6个月～48年，平均8.5年。按照1997海口会议标准[1]进行分型分期。Ⅰ型1期31例（41侧），2期63例（78侧），3期33例（40侧）；Ⅱ型1期28例（38侧），2期57例（89侧），3期51例（61侧）；Ⅲ型25例（28侧）。
1.2 手术方法
1.2.1 麻醉方法对于不涉及后组筛窦及蝶窦的手术，局麻效果良好。对有多次手术史、病变复杂、预计术中出血较多、手术时间较长的患者，可采取全麻并结合控制性降压。
1.2.2 主要手术器械采用史赛克鼻内镜及手术视频监视系统，美敦力xps3000手术动力系统及相应切削转头、双极电凝器、各种角度金刚磨钻及切削钻。
1.2.3 方法首先在0°鼻内镜下有鼻息肉者先予以清除，用棉片止血后，根据病情及CT片所见由前向后行筛窦开放术，视病变范围开放并扩大蝶窦口；然后在70°鼻内镜下开放上颌窦，清除窦内病变组织，扩大自然口。对伴有额窦病变者在70°鼻内镜下切除额筛气房，根据病情行DraffⅠⅡⅢ型[2]额窦手术。伴有下鼻甲肥大者行下鼻甲外移部分切除术，伴有重度鼻中隔偏曲者予以矫正。对于单纯蝶窦病变者，则可直接经上鼻道切除部分上鼻甲尾端开放蝶窦，清除窦内病变。对伴有鼻中隔偏曲的患者常规行鼻中隔偏曲矫正术。
1.3 术后处理
术后24～48 h内取出鼻腔内全部填塞物，清除鼻腔、鼻窦内积血、血痂。给予1%麻黄素收敛鼻腔黏膜，每侧3～4滴，每日3次；液体石蜡油滴鼻润湿鼻腔，每侧3～4滴，每日3次，防止鼻腔分泌物干燥结痂。0.25%氯霉素眼药水，每侧3～4滴，每日3次。局部用药1～3个月，鼻腔宽大者可少用麻黄素。术腔以0.9%氯化钠溶液500 ml加庆大霉素80 000 U，地塞米松5 mg，肾上腺素1 mg冲洗，每日2次冲洗，半月后每日1次，全身应用抗生素及黏液促排剂3～4周，糠酸莫米松或布地奈德喷鼻3～4周左右。 术后根据术腔情况鼻内镜下处理，酌情每2～3周1次，直到术腔黏膜完全上皮化。一般需要3～6个月，故术后随访不少于6个月。随访时给予地卡因肾上腺素棉片收敛表麻鼻腔黏膜，利用鼻内镜详细检查鼻内创面生长情况，清除阻塞窦口的干痂、纤维素膜。用吸引器洗净窦内积存的血液及分泌物；分离中鼻甲与鼻腔外侧壁及鼻中隔，防止粘连，冲洗窦腔直至干净。对于术后形成的水肿、囊泡级肉芽组织则不宜急于处理，只有在明显造成窦口有狭窄倾向的情况下才需要在镜下以吸割器处理。
1.4 疗效评定标准
参照1997海口内窥镜鼻窦手术疗效评定标准[1]。
2 结果
288例患者中随访完整半年，治愈257例（89.24%），好转28例（9.72%），无效3例（1.04%），总有效率为98.96%，无严重手术并发症。术后出血1例，中鼻甲与鼻中隔粘连2例（2侧）。
3 讨论
慢性鼻窦炎鼻息肉病因复杂，如变态反应因素、细菌感染因素、真菌因素、鼻腔结构变异因素等，目前还不能确切指出每位患者的具体病因，但都表现为鼻腔鼻窦黏膜的增殖性炎症。 但是由于鼻内镜技术的发展和手术设备不断完善，鼻内镜手术使慢性鼻窦炎、鼻息肉的一次手术治愈率达到90%～95%[3]。本文通过对288例鼻窦内镜手术患者中有完整随访半年以上者进行临床观察，笔者总结经验如下：
良好的麻醉是手术成功的前提。通常对于不涉及后组筛窦及蝶窦的手术，患者状况及心理素质较好，可采用局麻。对有多次手术史、病变复杂、预计术中出血较多、手术时间较长的患者，则采用全麻。术中可以通过控制性降压减少出血，获得清晰的术野。使得手术更安全、彻底。
鼻腔上部主要是鼻丘气房及额隐窝气房，由于此处毗邻筛板及眼眶纸板，若此处气房开放不完全，会导致额窦口术后狭窄，额窦引流障碍，分泌物潴留，炎症刺激组织水肿和增生，致使病变复发甚至加重。
鼻中隔高位偏曲与鼻窦炎的发病密切相关[4]。笔者发现在本组患者中有19例术后复发的患者由于前任术者为了节省手术时间以牺牲中鼻甲为代价，而省略了鼻中隔矫正手术，致使患者术后患侧嗅觉丧失，病情再发加重。有31例既往手术不做鼻中隔矫正或者采用传统方法矫正对于高位鼻中隔偏曲无能为力，笔者对原未矫正的偏曲的中隔以及已做手术的高位偏曲中隔行鼻内镜下鼻中隔矫正后症状消失，因此，笔者认为在鼻内镜鼻窦手术中，对鼻中隔高位偏曲应予以重视。
术中尽可能使用黏膜咬切钳，以减少对黏膜的牵拉、撕扯等动作。对上颌窦腔多发性息肉囊肿，可采用内镜下鼻道开窗术或者泪前隐窝入路鼻腔外侧壁切开术则可彻底清除上颌窦内的病变。基本上可以完全清除窦内病变，避免了术后长时间的鼻面部肿胀，使患者早日康复。
当然手术本身固然很重要，而完善的围术期治疗是保证手术成功的必要环节[5]。术前常规全身激素、抗生素使用。术后鼻内镜下术腔处理，根据患者个体化差异制定术后随访时间。术后使用小剂量大环内酯类药物、局部糖皮质激素、以及黏液促排剂，三者紧密结合构成了鼻内镜手术治疗鼻窦炎、鼻息肉的整体。只重视手术，忽视术前和术后管理势必会降低治愈率。
同时医生也必须对难治性慢性鼻窦炎鼻息肉有充分的认识，患者有可能是阿司匹林不耐受三联征、变应性真菌性鼻窦炎鼻息肉或者是纤毛不动综合征[6]。因此术前必须详细了解病史，以便正确术前评估。笔者遇到的3例患者在排除了手术不彻底的因素后，病情仍然再发，只是缺乏客观的诊断依据，无法给予患者明确的病因诊断。
[参考文献]
[1]中华耳鼻咽喉科学会,中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会,慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准（1997年,海口）[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33(3):134.
[2]Draff W.Endonal micro-endospic frontal sinus surgery the Fulda concept[J].Oper tech otolaryngol Head Neck Surg,1991,55(2):234-240.
[3]许庚.鼻内镜手术发展[J].耳鼻咽喉-头颈外科,2004,11(1):29-31.
[4]马有祥,于德林.鼻中隔高位偏曲与鼻窦炎[J].中国耳鼻咽喉-头颈外科,1996,3(4):218-219.
[5]陶泽璋,吴玉珍,柯朝阳.鼻窦内窥镜手术后随访对疗效的影响[J].中华耳鼻咽喉颅底外科杂志,1999,(5):112.
[6]李源,许庚.鼻内窥镜手术并发症探讨[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33(3):142-144.
（收稿日期：2011-03-28）
