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【摘要】 目的 分析老年脑血管疾病后长期卧床并发肺炎的原因、表现,并提出预防和治疗对策。方法 采用回顾性方法分析老年脑血管疾病后长期卧床并发肺炎患者 84例。结果 此类患者症状不典型,治愈率低,病死率高,多器官功能衰竭是主要死因。结论 重视新发症状,积极完善检查,尽早明确诊断,及时合理治疗,注意防治结合,是改善预后、减少死亡的关键。
【关键词】
老年人;脑血管疾病;肺炎脑血管病是老年人常见病,是致残率很高的疾病,其中部分患病后长期卧床。此类人群中,肺炎是常见而严重的并发症,危害较大,为了探讨其临床特点及治疗,现将武警北京市总队医院2004~2008年门急诊收治的 84例脑血管病后长期卧床并发肺炎患者分析如下。
1 临床病例
1.1 一般资料 本组84例,男58例,女26例,男女比例为2.23∶1,年龄63~94岁,均为脑血管疾病致长期卧床并发肺炎患者。脑血管病诊断均符合中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的常见脑血管病诊断标准[1],肺炎诊断均符合中华医学会呼吸病学分会制定的社区获得性肺炎诊断标准[2]。
1.2 临床表现 咳嗽、咳痰 24例(28.6%),呼吸困难 46例(54.8%),咯血 4例(4.8%),发热 66例(78.6%),恶心、呕吐 11例(13.1%),精神萎靡 68例(81.0%),少尿 9例(10.7%),肺部�音57例(67.9%)。
1.3 辅助检查
1.3.1 胸部影像 84例均行胸片检查,提示有点片状或大片状阴影者 69例(82.1%),其余 15例胸部CT可见渗出影(17.9%)。
1.3.2 实验室检查 白细胞计数在 10×10�9/L 以上者 28例(33.3%),仅中性粒细胞在 80%以上者有43例(51.2%);动脉血气分析示Ⅰ型呼吸衰竭 14例(16.7%),Ⅱ型呼吸衰竭 22例(26.2%);痰培养:收集合格痰液标本51例,革兰阳性细菌生长 38例(74.5%),革兰阴性细菌生长 13例(25.5%)。
1.4 治疗方法及结果 根据临床经验入院时先给予广谱抗生素治疗,待细菌学检查确定后调整抗菌药物,同时给予对症、营养支持和基础病的治疗,气管插管上呼吸机 13例(15.5%),气管切开上呼吸机 5例(6.0%)。治愈 19例(22.6%),好转 43例(51.2%),死亡 22例(26.2%)。死亡原因主要是多器官功能衰竭。
2 讨论
脑血管疾病患者长期卧床后合并肺炎发病率较高,尤以老年人多见,其原因与以下因素有关:①呼吸系统退行性变化:随着年龄的增长,胸廓活动范围受限,支气管黏膜纤毛运动功能下降,肺泡扩大、破裂,肺弹性回缩力下降等生理性改变引起呼吸功能低下、上呼吸道保护性反射减弱、排痰困难,病原体容易进入下呼吸道;②长期卧床:患者长期卧位,肺底部血液循环不良,发生淤血和水肿,肺泡清除分泌物功能下降,给细菌感染提供了温床,并导致通气/血流比例失调;营养不良使呼吸肌肉萎缩,肌力不足,引流不畅,分泌物滞留;③口咽部分泌物及返流物误吸:脑血管疾病导致假性球麻痹后,吞咽、咳嗽功能障碍,患者出现饮水呛咳,吞咽困难,口咽部的寄生菌也容易进入下呼吸道引起肺炎;而放置鼻饲管虽然解决了进食问题,但同时也造成贲门括约肌机械分开,一定程度上加重了胃内容物返流,增加肺炎发生率;④基础疾病多:本组大部分患者合并有其他慢性病,如慢性支气管炎、糖尿病、心功能不全等,这些均为老年脑血管病患者发生肺炎的易感因素;⑤免疫功能障碍:研究认为,60岁以上的老年人不仅外周血淋巴细胞数为青年人的 70%~75%,而且脑血管病发作后,患者细胞免疫功能出现不同程度的抑制,一些高热患者应用肾上腺皮质激素,也降低了机体的免疫力,病原菌更容易侵袭。
此类疾病时常隐匿起病,临床表现不典型,一些患者仅表现为原有病情加重或原有病恢复缓慢,心率增快,精神萎糜,全身乏力,呕吐,食欲减退,中低热或体温不升,呼吸困难,而咳嗽反射差,使咳嗽、咳痰等典型症状反而不明显,有的甚至不会咳痰。本组患者中精神萎靡者占 81.0%,而有咳嗽咳痰症状者仅占 28.6%。故对长期卧床而出现上述症状时,应高度警惕,积极完善外周血象,胸片、必要时胸部CT等相关检查排除感染。
治疗方面:①老年肺炎中混合感染可占 30%[3],经验治疗上应及早使用较为广谱、高效的抗菌药物,以尽量覆盖可能导致感染的病菌,有误吸因素的要涵盖厌氧菌,对于重症肺炎做到“重拳猛击”。在72 h后根据细菌学检查药敏结果,结合个体差异,转为目标治疗,即“降阶梯治疗”。使用抗菌药物应足量,疗程应足够。因用药时间相对较长,且老年患者肝肾等功能衰退,应尽量少用对肝肾功能有损害的药物,并时刻注意监测,防止功能衰竭及菌群失调;②感染期间营养消耗增加,部分患者吞咽困难进食少,或进食明显呛咳者,给予鼻饲加抗返流治疗,以保证患者的营养需求及减少误吸。对于免疫力低下患者,给予免疫球蛋白或血浆。防止酸碱失衡与电解质紊乱;③加强护理,勤翻身拍背、吸痰,鼓励深大呼吸,使用化痰剂稀释痰液以促进痰液排出,尽可能少用或不用抑制呼吸的镇痛镇静药物,避免麻痹呼吸肌;④普通氧疗不能纠正呼吸衰竭时,给予有创机械通气治疗,可挽救部分患者生命。
该病常反复发生,所以在治疗的同时仍要注意预防,尤其避免发生医院获得性肺炎,预防包括以下几个方面:①强调作好口腔清洁,尤其是对于意识障碍、吞咽困难、语言障碍以及频繁咳嗽的患者,口咽及气管内的分泌物和食物残渣必须及时充分清除,保持呼吸道通畅,防止吸入气管;②对于进食明显呛咳有误吸可能者,需及时留胃管,进食时,必须抬高床头>30℃,防止过量、过快注入流食,60 min后才平卧,同时可于进食前 30 min加用胃肠动力药物。有条件的可行空肠置管喂养,同胃管喂养比较,最大的优点是不易因食物返流形成误吸;③老年脑血管病后患者长期卧床,活动极少,咳嗽无力,痰液淤积,要加强翻身排背,变换体位,及时吸痰;④减少交叉感染,包括医护人员洗手、医疗器械消毒、严格的感染控制操作规程、隔离耐药菌感染的患者等。对于病情稳定的恢复期患者,尽量与重症患者隔离,尽早出院门诊治疗,以减少交叉感染的机会;⑤老年社区获得性肺炎可以用肺炎链球菌疫苗和流感疫苗预防,美国CDC建议>65岁的老年人均应接种疫苗。经过多年的应用,两种疫苗的有效性和安全性都已得到认可,以23价肺炎链球菌疫苗为例,对老年人肺炎链球菌肺炎的保护率可达61%~75%[4]。
综上所述,脑血管疾病后长期卧床患者有多种危险因素导致其肺炎的发生。这类肺炎临床症状不典型,且多数患者缺少主诉,容易误诊,治愈率低,病死率高。故需积极完善检查,尽早明确诊断、及时治疗是提高治愈率、降低病死率的关键。
参 考 文 献
[1] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组.常见脑血管病的诊断和治疗.中风与神经疾病杂志,2006,23(2):132-136.
[2] 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志,2006,29(10):651-655.
[3] 孙铁英.老年人社区获得性肺炎的治疗.中国实用内科杂志,2006,25(11):1051-1052.
[4] 林铃,朱为.肺炎球菌疫苗新策略.国际生物制品杂志,2006,29(1):5-7.
