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【摘要】 目的 探讨后方稳定型全膝人工关节置换术治疗膝关节疾患的优点及术中、术后应注重的一些问题。方法 2003年10月至2009年7月,共计PSKA 21个膝,男6例,女11例,其中双膝4例。年龄54~78岁。术前诊断全部为膝关节骨性关节炎,伴有骨质缺损4膝。术前X线膝关节测量膝内翻畸形17例,膝外翻1例,屈曲畸形21例,有膝关节手术史4膝。21例随访2~60个月,平均30个月。根据美国特种外科医院膝关节百分评分系统进行评估[1]。结果 术前平均62分,术后平均89分,活动范围术前平均89°,术后平均115°,其中优14膝,良5膝,中1膝,差1膝。手术优良率90.0%。结论 PSKA可增加膝关节活动度和最大屈曲度,并限制其向后半脱位。它不但用于原发的膝关节疾病,还应用于膝关节手术后的患者。髌骨并发症在PSKA最常见,对于骨质疏松者,术中髌骨强力翻转易导致髌腱止点撕脱、上移,术后伸膝无力应予重视。强调术后的功能锻炼对膝关节功能恢复的重要性。
【关键词】膝关节;人工膝关节置换;膝手术后并发症
后方稳定型人工膝关节作为一种改良的全膝关节置换系统应用于临床,以其改善关节活动和提高膝关节屈曲时的稳定性在国内外广泛开展,国内外已有众多道[2-4]。本科自2003年10月开展后方稳定型人工全膝关节置换术,共治疗21个膝,经随访疗效满意,但术中、术后的并发症应给予重视。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003年10月至2009年7月,共计PSKA 21膝;男6例,女11例;其中双膝4例。年龄54~78岁,平均58.4岁。全部为骨性关节炎。膝内翻畸形17例,膝外翻畸形1例,屈曲畸形21例;骨质缺损5膝;均在胫骨侧。2膝曾行膝关节滑膜切除术。手术采用NexGen、LPS、PFC后方稳定型假体。
1.2 手术方法 手术均采用前正中切口,内侧髌旁切口进入关节腔,常规松解挛缩的韧带及软组织,以达到膝关节两侧软组织张力的平衡。膝内翻畸形可松解胫骨内侧以及膝后内侧软组织,包括深层、浅层内侧副韧带,后内侧关节囊,鹅足结构松解,不保留后交叉韧带;膝外翻畸形不同于膝内翻畸形的处理,严重的膝外翻畸形可采用膝关节外侧入路,其松解的顺序为髂胫束、外侧副韧带、�肌腱、后外侧关节囊;伴有屈曲畸形时,屈曲角度5°~20°,松解膝关节四周软组织就可矫正;屈曲角度20°~60°,在松解软组织的同时需适当多切一些股骨下端的骨质。胫骨截骨时,应少切骨质,在胫骨平台下4~6 mm,不应超过10 mm。髌骨置换时,应正确把握髌骨骨质的切割厚度,使髌骨的残存厚度≥12 mm。髌骨假体的中心应偏向髌骨床的内侧,以保证髌骨假体的正确对位。骨水泥技术固定后方稳定型假体。髌骨关节置换后,若髌骨轴线外移,可做外侧关节囊、外侧支持带的松解,恢复正确的髌骨轨迹。
术后处理:术后2~3 d拔掉引流管开始使用持续被动练习器,并要求患者同时主动锻炼膝关节活动及肌力。活动度锻炼在术后2周极为重要。术后2~6周以增加肌力为主,并保持已获得的活动度。
2 结果
本组21膝随访12~60个月,平均21个月。根据美国特种外科医院膝关节百分评分系统,将临床疗效分为:优85~100分,良70~84分,中60~69分,差 本组中心型缺损2例位于胫骨平台内侧,均采用骨水泥矫正。外周型3例,均位于胫骨平台内侧,采用结构性骨块加2枚螺丝钉固定。本组均未见骨水泥断裂、植骨块不愈合或移位塌陷。对于老年患者,生活要求较低,可选用金属楔形垫片但费用昂贵;而年轻患者生活质量要求高,选用植骨是最佳选择。
3.3 并发症的处理 PSKA的并发症和其他类型的假体的手术并发症相同,除了感染、腓总神经损伤、血栓性静脉炎、膝关节不稳和假体四周骨折、髌腱撕脱等外,主要还有假体松动和髌骨并发症。在假体的松动中,胫骨假体占绝大部分,这可能和胫骨关节切骨较多或假体内翻有关。因为胫骨强度在胫骨平台以下5 mm处开始明显减弱,而胫骨截骨面多在平台下6~10 mm之间,轻易造成假体下沉,发生松动。Aglietti等认为胫骨假体内翻位在X线片上易产生透亮线。Insall等道PSKA术后2~4年,胫骨假体有32%出现透亮线。本组术后1~5年假体有7膝产生透亮线。其中,术后3~5年有3膝的胫骨假体安放在过度内翻位,以上6膝在临床上未见有松动迹象。预防假体松动的方法包括:恢复正常的力线;假体的正确安放;胫骨近端截骨面控制在10 mm以内;尽量保留坚硬的皮质下骨或增加皮质下骨的强度;改进骨水泥技术,彻底冲洗骨面,提高骨与骨水泥结合的能力。
PSKA的髌骨并发症为11%,高于其他类型的假体,它包括髌骨骨折、脱位、弹响和“撞击感”征。Colizza等道术后膝前痛常见于PSKA患者上楼梯,其中髌骨“撞击感”较多见,占髌骨并发症的20%,表现为膝关节从屈曲位伸直到30°~40°时,有疼痛撞击感,关节镜手术探查显示在髌股关节间隙内形成纤维结节从而干扰了髌骨活动,镜下切除纤维结节可减轻症状。本组术后四周髌骨骨折一例,接受膑骨内固定术,术后遗留一定程度的膝关节屈曲受限,但行走感觉尚可。术后髌骨弹响5例,其中3例表现为髌骨“撞击感”征。Figgie等道16例髌骨弹响与下面因素有关:胫骨假体位置偏前;手术前后关节线的改变>8 mm;髌骨的高度8 mm,1例髌骨位置外移。这与术中外侧关节囊和外侧支持带松解不够、髌骨假体位置偏外及胫骨假体异常旋转有关。髌骨位置上移1例,可能是术中翻转髌骨时髌腱止点撕脱所致。依据Figgie的观点,预防关节弹响应最大限度地减少关节线的改变,维持髌骨的高度,胫骨假体位置偏后可增加伸膝装置的力臂,减少股四头肌对髌股关节的应力。髌骨假体安放时,应尽量偏内,可避免髌骨轴线外移;对于骨质疏松的患者,术中不应翻转髌骨。否则,可致髌腱止点的撕脱、高位髌骨、伸膝无力。本组并发症中髌股关节最常见,与文献道基本相同。在这里,仍然要强调PSKA术后的功能锻炼对术后的膝关节的活动度和最大屈曲度起着重要作用,应给予足够的重视。
PSKA的优点在于增加膝关节的活动度和最大屈曲度,并提高其稳定性。它不但用于原发的膝关节疾病,还用于膝关节翻修术的患者。髌骨并发症在PSKA最常见,应给予重视。
参 考 文 献
[1] 周勇刚,王岩,等.CR型活动衬垫膝关节假体的临床应用.中国矫形外科杂志,2006,14:1602.
[2] 王英振,等.人工全膝关节置换术治疗膝关节骨关节炎.中国矫形外科杂志,2006,14:1785-1786.
[3] 李为.后力稳定定型全膝人工关节置换术疗效随访分析.中华骨科杂志,2001,39:918-921.
[4] Scudefi GR,Clarke HD.Cemented posterior stabilized total knee arthroplasty.The Joint of Arthroplasty,2004,19:17.
[5] 王英振,等.人工全膝关节置换术治疗膝关节骨关节炎.中国矫形外科杂志,2006,14:1786.
