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[摘要] 目的：评价超声引导下经皮肾镜气压弹道碎石术的临床疗效及安全性。方法：分析2008年11月~2010年11月，本科治疗上尿路结石210例，随机分为观察组（经皮肾镜气压弹道碎石治疗）110例，对照组（体外冲击波治疗）100例，比较两组疗效。结果：观察组与对照组相比，一次性碎石成功率及术后3个月结石清除率明显升高（P0.05），见表 1。
1.2 手术方法
1.2.1 超声引导经皮肾镜气压弹道碎石术连续硬膜外麻醉下，患者先取截石位，常规消毒后Wolf输尿管硬镜经尿道插入膀胱，并行患侧输尿管逆行插管，置入F5输尿管导管。然后改俯卧位，下腹部垫软垫，行B超检查，了解双侧肾脏大小、患肾积水及结石情况。并在B超定位下，选择第11肋间或12肋缘下腋后线与肩胛下角线之间的区域进行穿刺。经输尿管导管向肾盂内注射0.9%NaCl溶液，造成肾积水，用超声行患肾区扫描以选择理想的目标肾盏，一般选择中上盏或直接穿刺结石部位，采用18G肾穿刺针在B超监测引导下穿刺，拔出针芯见到尿液流出后，置入斑马导丝，退出穿刺针，使用筋膜扩张器沿导丝逐步扩张皮肾通道至F16～F20，置入peel-away塑料薄鞘作为操作通道，退出筋膜扩张器。沿薄鞘通道插入Wolf（F8/9.8）输尿管硬镜至肾集合系统或输尿管上段，发现结石后，采用气压弹道击碎并利用高压灌注冲洗将结石冲出或钳夹取出。手术结束前检查无结石残余后，顺行留置F5～F6双J管于输尿管内引流尿液，并安置F16肾造瘘管。术后3～7 d行肾、输尿管与膀胱复查B超和X线检查，无结石残留即可拔除肾造瘘管，常规留置双J管2～4周。对手术前有肾脏感染或肾功能不全者，可先行肾脏穿刺造瘘，5～7 d后，待感染控制或肾功能改善再行取石手术。对于多发性肾结石或鹿角形肾结石，可能需要采用多通道取石和多次取石。
1.2.2 体外冲击波碎石术采用国产HB-ESWL-VI型体外冲击波碎石机碎石，应用X线全程动态跟踪定位。手术前晚清洁肠道，绞痛剧烈者给予哌替啶及阿托品止痛，治疗电压6～10 kV，冲击次数1 000～2 500次，将结石定位于双向X线中心射束的交叉点上，有效地将患者体内结石击碎。
1.3 统计学方法
采用SPSS 15.0统计软件处理，组间差异采用χ2检验，P 3 讨论
体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）治疗泌尿系结石具有治疗费用低、非侵入性、操作简便等优点而易被患者接受，但其一次性碎石成功率和结石清除率偏低，术后需长时间跟踪复查，后期治疗费用明显增多[1]，冲击波产生效应会损伤组织，出现腰痛、腰酸、感染等，治疗效果尚不能令人完全满意。PCNL与ESWL相比住院时间稍长、治疗费用高、对医生的技术水平要求较高，但其结石取净率高、适应证范围广，是目前治疗肾结石及上段输尿管结石的有效手段[2]。
自1976年Fernstorm和Johansson首先应用经皮肾镜进行肾盂结石取出术获得成功以来，随着临床经验的积累和设备的进步，经皮肾镜技术成为腔内泌尿外科手术的一个重要组成部分，极大地提高了肾结石的治疗效果[3]。PCNL能有效治疗肾结石及上段输尿管结石，关键是要建立理想的工作通道。最理想的工作通道应当是与肾脏距离最短，尽可能的达到各组肾盏，最大限度的处理结石[4]。皮肾通道的大小同样也影响着手术的成功率及碎石效率，传统的肾镜较粗，一般为24 F，扩张管粗大且硬，扩张通道大（26~32 F），容易引起肾实质以及血管的损伤，有学者率先提出14~16 F微造瘘经皮肾镜术，降低了手术并发症的发生率，避免了肾实质因大口径扩张而造成的撕裂。但小口径肾镜操作通道较小，将结石击碎足够小，才能从小通道中取出，致使取石过程延长，取石速度和效率不高。而我们采用的经皮肾镜外鞘16~20 F，操作通道可达10.5 F，既保留了传统肾镜的大工作通道，吸取了微造瘘技术的优点，在微创的基础上可以进行多种能量形式的腔内碎石[5]。但是经皮肾镜气压弹道碎石术也有其缺点，如穿刺定位较困难、结石粉碎后不易取出、结石残留率高、需要多通道处理较大的结石，增加了并发症的机会，同时采用不同口径通道，对肾单位的损害有所不同[6]。
目前经皮肾穿刺入路选择在肾脏背侧无血管区，由肾盏弯隆部进入集合系统，可避免直接刺入肾盂损伤肾门血管及穿刺入路偏离时损伤肾动脉分支等的可能，从而有效地减少术中及术后大出血和肾脏损伤的发生率[7]。B超不仅可以提供穿刺肾脏的各部位结构、局部肾盏与结石的关系、穿刺路线通过的结构、肾脏皮质的厚度等资料，还可观察到穿刺针移动的全过程，使针尖准确地到达目标所在位置，经肾表面直接进入结石所在的肾盏或肾盂；并可监视皮肾通道扩张的全过程，能提供皮肤到目标肾盏间皮肾通道的距离，可以选择最佳位置建立碎石取石通道[8]。本研究中经皮肾镜治疗组110例在超声引导下，一次穿刺成功95例（86.4％）、二次成功15例(13.6％)，穿刺成功率为100％。超声引导下建立经皮肾通道操作简单、科学，成功率高，为我们提供了掌握穿刺与扩张的深度较可靠的依据，减少并发症的发生。
PCNL的手术指征为：①体积较大的肾结石，包括铸型结石、鹿角形结石、多发结石。②有症状的肾盏结石、肾盏憩室结石，因肾盏颈部细小、闭锁和体位等原因，用PCNL可同时扩张肾盏颈、处理憩室，有利于彻底清除结石并防止结石的复发[9]。③开放手术后残留结石和复发结石。开放手术后因肾脏与周围组织粘连，给再次手术带来困难，但对PCNL影响较少。④体外冲击波碎石治疗失败，经多次体外冲击波碎石治疗未能将结石击碎或击碎不能排出的结石[10]。⑤输尿管上段结石，息肉包裹或嵌顿，因输尿管扭曲输尿管镜手术失败者[11]。
应用气压弹道碎石系统处理鹿角形结石时，先处理肾盏结石，保留肾盏结石探入肾盂的部分，将肾盏内结石拖至肾盂内进行碎石，也可以考虑建立多个皮肾通道来处理结石，较小结石则辅助体外冲击波碎石，最后清除肾盂输尿管交界处结石，如碎石块移至输尿管上段可将结石提到肾盂进行碎石。术毕行KUB平片检查有无残留结石，提高碎石效果[12]。
综上所述，超声引导经皮肾镜气压弹道碎石术是治疗上尿路结石的良好方法，具有对组织的创伤小、手术时间短、结石取净率高、并发症少等优点，临床疗效可靠，值得推广使用。
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（收稿日期：2011-04-19）
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