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[中图分类号]R542.21 [文献标识码]c [文章编号]1672-4208(2010)20-0009-03 病毒性心肌炎是由嗜心肌病毒引起的心肌非特异性间质性炎症。近年发病率逐年增加。
1 病因
目前已证实能引起心肌炎的病毒有：(1)小核糖核酸病毒：如柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒等；(2)虫媒病毒：如登革热病毒、流行性出血热病毒、黄热病毒等；(3)腺病毒；(4)流感病毒；(5)副粘病毒：如流行性腮腺炎病毒、麻疹病毒、呼吸合胞病毒等；(6)疱疹病毒：如单纯疱疹病毒、水痘一带状疱疹、巨细胞病毒；(7)风疹病毒；(8)狂犬病毒；(9)肝炎病毒；(10)呼吸道肠道病毒。其中，以柯萨奇病毒B组1～5型和柯萨奇A组病毒1、4、9、16和23型，埃可病毒6、11、12、16、19、22和25型，流行性感冒病毒，流行性腮腺炎病毒及脊髓灰质炎病毒最常见。
2 临床表现
病毒性心肌炎的临床表现差异性很大，取决于病变的广泛程度和严重性。大多数病例呈亚临床型，可以完全没有症状；轻者症状轻微；重者可并发严重心律失常、心力衰竭、心源性休克，甚至猝死_2]。一般而言，本病男性多于女性，发病年龄以儿童及青少年多见，且年龄越小往往病情越重。半数患者病前1～3周内有上呼吸道或消化道感染史。
2.1 症状 心脏受累表现，常有心悸、气促、心前区不适或隐痛等。部分病例表现不典型，如累及心包和，或胸膜者，可出现剧烈胸痛：亦有表现为原因不明的心律失常或急性心功能不全：部分以肌痛、关节痛、发热、尿少或昏厥等全身症状为主，而心脏本身症状不明显，偶尔以肺或全身动脉栓塞为主要表现。此外，当病毒同时侵犯其他脏器时，亦可产生相应的临床征象，如肝炎、肺炎、脑膜炎或小儿麻痹症等，此时很可能掩盖心肌受损的症状，应予注意。
2.2 体征 心界扩大，多数表现为心动过速，且常与体温升高不相称：当合并房室传导阻滞时，也可表现为心动过缓，心律失常以早搏为常见。第一心音低钝，心尖区出现收缩期吹风样杂音，较重者可出现奔马律、交替脉及心功能不全征象，个别患者可出现红色小点状皮疹。
3 病毒学检查
多数心肌炎是免疫变态反应所致，咽及肛拭病毒分离临床意义不大。即使通过心肌活检分离病毒，或检测病毒抗原，临床应用价值亦不大，且有一定危险性。目前应用较为广泛的是通过双份血清中特异性病毒抗体测定，以证实病毒性心肌炎。
3.1 病毒中和抗体测定 取急性期病初血清与相距3-4周后第二次血清，测定病毒中和抗体效价，若第二次血清效价比第一次高4倍或1次≥1：640，则可作为阳性标准，若1次血清达1:320作为可疑阳性。
3.2 血凝抑制试验 在流感流行时，为了明确流感病毒与心肌炎的关系，可用血凝抑制试验检测患者急性期及恢复期双份血清流感病毒的抗体效价，若恢复期血清较早期抗体效价≥4倍，或1次≥1:640为阳性。此外，酶标记免疫吸附试验法(ELISA)检测特异性IgM或IgG，也可能有所帮助。
4 治疗
本病无特效疗法，多数病人经过一段时间休息及对症治疗后能痊愈。
4.1 充分休息，防止过劳本病一经确诊，应立即卧床休息。休息的目的是减轻心脏负担，防止心脏扩大。如果心脏已扩大。经严格卧床休息一段较长时间后，大多数能回缩。早期不重视卧床休息，可能导致心脏进行性扩大和带来后遗症。卧床休息应直到症状消失，心电图恢复正常，一般3个月左右。心脏已扩大或曾经出现过心功能不全者，休息期应延长至半年，直至心脏不再缩小，心功能不全症状消失后，在密切观察下逐渐增加活动量，恢复期仍应适当限制活动3-6个月。
4.2 药物治疗
4.2.1 改善心肌细胞营养与代谢药物
该类药物包括维生素C、维生素B12辅酶Q10、1，6一二磷酸果糖、辅酶A、肌苷[200-400mg，肌内注射(肌注)或静脉注1～2次/d]、细胞色素C[15-30mg，静脉注射(静注)1～2次/d]、三磷酸腺苷fATPl或三磷酸胞苷(CTP)等(20-40 mg肌注)，1-2次/d，前者尚有口服或静脉制剂，剂量相同。一般情况下，上述药物视病情可适当搭配或联合应用2～3种即可。此外有极化液疗法：氯化钾1～1.5g，普通胰岛素8～12U加入10％葡萄糖液500ml内静脉滴注(静滴)，1次/d，有维持心肌细胞膜的稳定性及调节离子泵功能，尤其适用于频发室早者。近年提出在极化液基础上再加入25％硫酸镁5～10ml。对快速性心律失常疗效更佳，7-14日为1疗程。丹参酮注射液40-80mg分两次加于50％葡萄糖液20ml内静注或稀释后静滴，连用2周，也有一定疗效，
4.2.2 抗病毒药物 目前各种抗病毒药物的疗效均不满意，对该类药物能否进人心肌细胞杀灭病毒尚有疑问，且病毒性心肌炎主要与免疫变态反应有关。三氮唑苷可抑制某些病毒生长。对腺病毒、疱疹病毒、水痘病毒、麻疹病毒、流感病毒可能有效。一般(10-15)mg・kg-1，静滴或分两次肌注。干扰素除有增强免疫作用外，还可抑制病毒复制，剂量及疗程后述。若属流感病毒所致心肌炎者，可试用吗啉胍(ABOB)100 ～200mg，3次/d；金刚胺100mg，2次／d。疱疹病毒性心肌炎可试用阿糖胞苷，剂量为50～100mg/d，静滴，连用1周；此外，中草药如板蓝根、连翘、大青叶、虎杖等也具有抗病毒作用。
4.2.3 抗生素 抗生素无杀灭病毒作用，但多主张使用广谱抗生素，以防止继发性细菌感染，后者常是诱发病毒感染的条件，尤其是流感、柯萨奇及腮腺炎病毒的感染。
4.2.4 调节免疫功能药物常用药物 (1)人白细胞干扰素：能增强白细胞介素一2的释放，增强淋巴细胞的细胞毒作用，激活巨噬细胞，剂量1.5万～2.5万U，肌注1次/d，7～10日为1疗程，间隔2～3日，视病情可再用1-2个疗程。(2)基因重组干扰素100万U，肌注1次/d，2周为l疗程。(3)聚肌胞，每次1～2mg，每2～3日肌注1次，1～2个月为1疗程。(4)聚腺尿苷酸，每次1～2mg，每2～3日肌注1次，2-3个月为1疗程。(5)胸腺肽10mg，肌注1次/d，共3个月，以后改为10mg，隔日肌注1次，共6个月。(6)免疫核糖核酸3mg，每周皮下或肌注1次，共3个月，以后每月肌注3mg，连续6～12个月。(7)转移因子1mg加注射用水2m1，于上臂内侧或两侧腋下皮下注射或臂部肌注，每周1-2次。(8)黄芪有抗病毒及调节免疫功能，对于干扰素系统有激活作用，在淋巴细胞中可诱生γ干扰素，还能改善 内皮细胞生长及正性肌力作用。口服用量为黄芪口服液(每支含生黄芪15g)支，2次/d。黄芪注射液(每支含生黄芪4g/2m)2支，肌注1～2次/d；静滴为50％葡萄糖液500ml内加黄芪注射液4～5支，1次/d，3周为1疗程。
4.2.5 肾上腺皮质激素 目前多数学者主张病毒性心肌炎急性期，尤其是最初两周内，病情并非危急者不用激素。但短期内心脏急剧增大、高热不退、急性心力衰竭、休克或高度房室传导阻滞者，可试用地塞米松10～30mg/d，分次静注，连用3～7d，待病情改善后改口服，并迅速减量直至停药，一般疗程不宜超过2周；若用药1周仍无效，则停用。激素对重症病毒性心肌炎有效，其原因可能是抑制抗原抗体作用，减少过敏反应，有利于心肌炎症和水肿的消退，消除过度强烈的免疫反应和减轻毒素作用有关。激素虽有可能使病程迁延。却能使患者渡过危险，起到挽救生命的作用。对于慢性迁延不愈的病毒性心肌炎，自身免疫反应可能是发病的主要环节，可考虑用泼尼松5～10mg，3-4次／d。待病情改善后减量维持，维持量用6个月至1年，以免过早撤药而复发。必要时可联用免疫抑制剂，如硫唑嘌呤100mg/d。近年有人用环孢霉素治疗病毒性心肌炎，但疗效未肯定。免疫抑制剂治疗是不得已的办法，近年诸多作者有用量渐少、疗效略增的趋势。
5 预防与保健
病毒性心肌炎是由心肌病毒引起的原发性心肌炎症，常累及心包，引起心包心肌炎。因此，预防感染，积极治疗感染性疾病具有重要意义，特别是避免伤风感冒，治疗上感、慢性咽炎、扁桃体炎等，可起到预防心肌炎发生的作用。另外，酒精一类的化学物质可以直接导致心肌炎病，因而不要酗酒。心肌炎患者必须禁酒。由于心肌炎自身免疫反应的存在，单纯的免疫水平高低并不是预防疾病的标准，盲目注射免疫类生物制剂(疫苗、免疫蛋白、干扰素、白介素等)不但不能起到预防心肌炎的作用，甚至可加重病情。弊大于利。
对于心肌炎的长期治疗要有充分认识。由于心脏损害的特殊性，其恢复期要远远长于损害期，一般为半年左右，甚至一年至二年，且极易复发和加重，因此必须坚持长期治疗，正确进行生活护理。得了心肌炎，只要及时正确治疗，绝大多数患者是可以治愈的。患者宜尽量卧床休息，吃易消化的食物；由于治疗期较长，部分患者不愿耽误工作和学习，但也要注意限制体力活动，不要劳累，定期检查。绝大多数心肌炎的预后良好，只要治疗得当，不会遗留任何后遗症。
