【www.zhangdahai.com--其他心得体会】
【摘要】 目的 讨应用解剖钢板内固定术治疗胫骨Pilon骨折的治疗效果。方法 对26例胫骨Pilon骨折采取切开直视下复位、胫骨远端解剖钢板内固定术式治疗。结果 经6~23个月(平均3个月)随访,26例患者骨折全部愈合,平均愈合时间4~5个月。疗效按Mazur等评分系统进香评估:优14例,良8例,可3例,差1例。优良率80%以上。结论 选择合适的手术时机,用解剖钢板内固定是治疗Pilon骨折的有效方法。
【关键词】Plion骨折;骨折固定术;解剖钢板
胫骨 Pilon骨折是公认的复杂骨折之一,尤其严重粉碎性 Pilon骨折。关节面塌陷,软组织损伤严重,术后并发症多,治疗预后不甚理想。我院自 2003年 2月至 2008年 2月采用解剖钢板内固定治疗胫骨 Pilon骨折 26例,疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组26例,男:18例,女8例:年龄20~66岁。致伤原因:车祸伤12例,坠落伤6例,其他伤8例;均为粉碎性骨折。合并腓骨骨折20例。技Ruedi-Allgower分型[1],I型3例,II型8例,III型15例。闭合性骨折21例,开放性骨折5例;合并颅脑损伤3例,其他部位骨折4例。
1.2 术前准备 对所有软组织损伤严重的闭合骨折均予石膏托外固定或跟骨牵引,同时抬高患肢,骨折局部冷敷。开放性骨折先清疮,尽可能I期缝合伤口,早期不作内固定。跟骨牵引,抬高患肢,伤后7~20 d软组织肿胀消退,皮肤出现皱褶,再行切开复位,解剖钢板内固定。
1.3 手术方法 硬膜外麻醉,患者平卧,合并腓骨骨折的患者先处理腓骨。腓骨山脊后侧的直切口或轻度弧形切口显露腓骨,注意不要损伤腓骨神经。一般选用1/3管型钢板或普通钢板固定。腓骨选前方切口,不剥离皮下组织以免皮肤坏死,两切 D1、B1距离不少于 8 cm,胫骨关节面复位以距骨上关节面为参考,尽量恢复关节面平整,复位时重点复位内踝、前外侧骨块和后唇骨块,特别是前外侧骨块常常与下胫腓前韧带相连,在外踝复位后可作为关节面复位的标志,先用克氏针临时固定,有骨缺损者行自体骼骨或人工骨植骨,C臂X线机透视,复位满意后以胫骨远端解剖钢板或螺钉加克氏针固定。
1.4 术后处理 术后石膏托或踝关节支具固定和保护,同时抬高患肢。术后第2天开始进行主动肌肉收缩训练,以利于肢体的消肿以及预防深静脉血栓形成。外固定4~6周,然后开始踝关节不负重功能训练,8~10周后可开始负重。
2 结果
随访6~23个月,平均13个月。全部病例骨折处均骨性愈合。平均愈合时间4~5个月。术后损照Mazur等评分系统进行评估,本组优14例,良8例,可3例,差1例,优良达84.6%。术后有3例出现切口或创面愈合困难,3例均为开放性骨折病例。经换药、清创、植皮后愈合。
3 讨论
3.1 手术时机 Pilon骨折是一种高能量损伤,骨折的同时有不同程度的软.组织损伤,如皮肤破裂、严重的皮肤挫伤和张力性水泡等并发症。骨折的治疗选择很大程度上取决于软组织损伤的情况,原则上应保持水疱的完整性,大的水疱可以吸收,血性水疱因为伤及真皮全层,手术切口应尽量避开。闭合骨折应在伤后7~12 d组织消肿后手术。本组3例患者术后出现伤口并发症,均为开放性骨折,术后急诊手术患者,且伴有中、重度软组织损伤。表明在伤后即刻行切开复位内固定,可进一步加重软组织的损伤,增加组织坏死感染机会。笔者认为,对于有组织损伤,肢体肿胀或有张力性水疱的患者,应抬高患肢,石膏托固定或跟骨牵引,局部冷敷,脱水剂应用,待肿胀减轻,皮肤出现皱纹时再手术。Pilon骨折并发症发生率很高,处理减少并发症是一个不可忽视的重要方面,可以说是治疗Pilon骨折成败的关键。因此正确选择手术时机。最大限度保护软组织,减少局部并发症,是保证胫部Pilon骨折治疗效果的重要措施之一。
3.2 骨折固定方式 钢板固定术中,先做腓骨骨折内固定,有利于胫骨骨折及胫腓下关节的复位。胫骨钢板固定术中,由于小腿下段前内侧软组织覆盖菲薄,且常受外物折端的损害,骨折周围亦缺乏软组织的有效缓冲,往往不能再承受手术切口的损伤及术后肿胀反应,传统钢板-多安置在胫骨内侧皮下破裂的风险较大。我们选择胫骨远端前外侧旋转解剖型钢板固定,该钢板设计合理,与骨表面贴服良好,骨折端相对稳定,且胫骨前外侧有肌肉等软组织保护,有效地减少了切口裂口及软组织坏死的发生[2]。
3.3 术中注意事项 Pilon骨折手术分4个步骤:腓骨内固定、关节面复位、干骨后端植骨和腔骨远端内固定。手术时采用胫腓两侧切口,间距至少8 cm。以保证皮肤血运。手术切口不做皮下剥离,要全层切开,以减少对软组织的损害。所有合并的腓骨骨折均应解剖复位,钢板内固定,这样除能恢复肢体长度、增加稳定性外,还能对胫骨的复位提供参照。胫骨的处理要关注关节面的重建,而对骨折复位只要保持力线、控制长度与旋转即可,不必强调解剖复位,以避免广泛剥离软组织。关节面的复位应参照距骨关节面及胫腓韧带相连的较大骨块,尤其是距骨关节面对腔骨下关节面的整交参考意义很大。我们强调干骨后端的植骨量应充足,以增加骨折的稳定性,促进骨折愈合。
参 考 文 献
[1] Ruedi TP,Allgower M.The operative treatment of intrearticular of the lower tibial.Clan Orehop,1979,138:105.
[2] Sirkin M,Sanders R,Dipasguale "T,et al.A staged proto cot for softtissue management in the treatment of complex Pilon fractures.Jorthop Trauma,1999,13(2):78-84.
