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【摘要】 目的 探讨内镜下套扎-硬化序贯治疗在胃静脉曲张出血中的价值。方法 45例胃静脉曲张出血进行内镜下套扎-硬化序贯治疗的患者进行回顾性分析。结果 经治疗急诊止血率93.33%,37例完成序贯治疗的患者,胃静脉曲张100%显效(37/37),术后6个月复查,胃静脉曲张91.9%显效(34/37),术后12个月复查,胃静脉曲张87.9%显效(29/34)。结论 内镜下套扎-硬化序贯术治疗胃静脉近期疗效肯定、方法简单、并发症少,安全可靠。
【关键词】套扎-硬化序贯治疗;胃静脉曲张出血
为探讨内镜下套扎-硬化序贯治疗胃静脉曲张出血中的价值,本文对我院2006年1月至2009年4月45例胃静脉曲张出血进行内镜下曲张静脉套扎-序贯治疗的患者进行回顾性分析,现报告如下。
1 临床资料
本组患者 45例,其中男33例,女12例,年龄21~72岁,平均45岁,单纯呕血17例,单纯黑便5例,呕血及黑便23例;肝炎肝硬化37例,酒精性肝硬化8例,其中肝功能Child分级:A级5例,B级30例,C级10例;GOV1型22例,GOV2型16例,IGVI型7例;胃曲张静脉表面红色征32例,活动出血13例。
2 方法材料
2.1 设备材料 Olympus-240型电子胃镜、Olympus-260型电子胃镜、Fujinon-250型电子胃镜、OlympusNM-14L型注射针、天津医科大学医用生物材料研究有限公司六连发结扎器、5%鱼肝油酸钠注射液。
2.2 术前准备 所有患者在进行内镜治疗前均进行血常规、凝血酶原时间、血型、肝功能、肾功能、电解质、乙肝表面抗原、丙肝抗体、抗-RPR、抗-HIV、心电图、腹部B超等检查;签署内镜检查治疗同意书,建立右下肢静脉或颈静脉通道。禁食12 h、补充血容量、抗休克、应用垂体后叶素或生长抑素等降门脉压治疗、抑酸剂等前期治疗;部分患者插三腔二囊管压迫止血;出血量大、血红蛋白小于70 g/L者酌情给予输血治疗。
2.3 序贯治疗方案 所有治疗均在患者出血后48 h内,生命体征平稳时进行。治疗时患者取左侧卧位,曲腿、松解裤带、口咬牙垫,常规进镜观察食管、胃、十二指肠球部、降部,记录曲张静脉的部位及出血情况,视野不清时可应用生理盐水适当冲洗、内镜吸引、转动体位等,尽量减少盲区,使病灶充分暴露。拔出胃镜,安装六连发结扎器,重新插入胃镜行曲张静脉套扎治疗,在套扎胃曲张静脉时,采用U型倒镜技术,套扎时对准并接触需要套扎的靶静脉,然后进行持续负压吸引,视野全红后即释放套扎环。对无活动性出血的先套扎破裂出血口周边的曲张静脉分支,再套扎破裂出血口;而对活动性出血的先套扎出血的部位,再套扎破裂出血口周边的曲张静脉。采用密集套扎法,套扎点之间尽量靠近,并争取套扎全部曲张静脉。套扎术后5~7 d复查胃镜,若无明显静脉曲张,予2%鱼肝油酸钠对残留的曲张静脉进行血管内、血管旁注射治疗;对仍有不同程度的静脉曲张者进行第二次套扎治疗,术后5~7 d再予复查胃镜,进行第三次内镜治疗,即硬化治疗。对伴有明显的食管静脉曲张患者,亦进行同步的套扎-硬化序贯治疗[1,2]。本组套扎4~36点,平均12点;硬化剂的剂量20~40 ml,平均28 ml。术后禁食48~72 h,静脉滴注质子泵抑制剂及抗生素、口服蒙脱石散等治疗,密切观察病情,注意有无消化道活动性出血。
2.4 止血评定标准内镜证实出血停止;治疗12 h后患者无呕血、便血等现象,生命征平稳。
2.5 观察指标 急诊止血率、术后6个月和12个月镜下曲张静脉变化情况。
2.6 疗效判定标准 参照消化内镜学会2000年昆明标准,胃底静脉曲张显效:团状或结节状变为索状并缩小≥50%;有效:胃底静脉曲张直径缩小[3]。由于胃曲张静脉较粗大或呈球样,套扎治疗常难以将曲张的静脉完全套入环中,致使曲张静脉壁部分坏死脱落,导致致命的大出血,故一直以来不主张套扎治疗作为胃曲张静脉的止血方法。但随着基础研究及临床治疗的深入,内镜操作技术不断娴熟,近年来有报道,胃静脉曲张套扎术也取得了较好的疗效[4,5]。罗红彬等[6]研究表明对胃底静脉曲张破裂出血行急性内镜下治疗,观察2周内的近期疗效,3种方法止血率达到91.9%~96.6%,以静脉套扎组为优,本组45例患者行胃静脉曲张套扎术,急诊止血率达93.33%,与文献报道相一致。宫航宇等[8]认为静脉套扎术治疗胃底静脉疗效肯定、方法简单、安全可靠,其近期再出血的原因主要为套扎治疗不彻底、肝功能极差、高黄疸、凝血酶原时间明显延长等有关,重复多次胃静脉套扎术可提高静脉消失率,减少再出血;本组45例中44例早期套扎治疗时采取密集套扎法,套扎点之间尽可能靠近,尽量套扎完曲张的静脉,不能遗漏明显的曲张静脉,尤其是出血部位,若一次不能套扎完所有的曲张静脉,在术后5~7 d,在溃疡未形成前,行第二次套扎术,使剩余的曲张静脉也得到套扎治疗,以免并发近期再出血。
套扎治疗能在短期内使曲张静脉消失,急诊止血率高,而硬化治疗能促使和加快曲张静脉及其交通支血栓形成,使血管闭塞,曲张静脉消除率升高,使再出血率降低。本组37例患者行胃静脉套扎-硬化序贯治疗术,利用两种方法互补的作用,取得了良好的疗效,37例完成序贯治疗的患者,胃静脉曲张100%显效(37/37),术后6个月复查,有34例曲张静脉消除,胃静脉曲张91.9%显效(34/37),5例有不同程度静脉曲张,予注射硬化剂追加治疗;术后12个月复查除4例失去随访外,33例中有29例曲张静脉消除,胃静脉曲张87.9%显效(29/34),仅有4例仍有不同程度的静脉曲张,取得的效果不亚于文献报道的其他方法。
胃静脉曲张套扎治疗常见的并发症为早期套扎环脱落而致的大出血,而硬化治疗常见的并发症有胸闷、胸痛、出血、穿孔、胸膜炎、败血症等,本组45例患者中1例死亡,44例患者中有13例出现胸闷、胸痛,10例出现低热,9例出现胸膜炎,经对症治疗后症状消失。并发症发生率的高低与内镜操作技术水平的高低、硬化剂的剂量及术后能否进行规范的综合治疗有密切的关系。经内镜治疗,胃曲张静脉虽然消失,但由于门静脉高压的病因仍存在,因此静脉曲张会在食管、胃、甚至食管逐渐再现,如要保持内镜治疗的长期效果,必须定期复查胃镜,及时追加治疗,且联合降门脉压的药物治疗,可以提高疗效,预防再出血,减少其他并发症。
内镜下套扎-硬化序贯术治疗胃静脉近期疗效肯定、方法简单、并发症少,安全可靠,一般开展胃镜诊疗技术的医院都能开展,但其远期疗效还有待进一步研究和探索。
参 考 文 献
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