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中图分类号：R697+.3 文献标识码： A 文章编号： 1672-3783(2008)-4-0062-01 【关键词】前列腺电切术 排尿困难
2000年10月~2007年12月，我院采用电切镜治疗前列腺增生病人500余例，其中42人术后出现不同程度的排尿困难，现总结分析如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组42例，均为男性，年龄60~85岁，平均72岁。前列腺Ⅰ°增生12例，Ⅱ°增生21例，Ⅲ°增生9例，术前均有过急性尿潴留病史，而行留置导尿或膀胱造瘘解决排尿问题，肾功能均恢复正常后行TUR―P术。
1.2 手术方法 采用腰麻加硬膜外麻醉，取截石位，先行尿道内注入碘伏20ml后，以F26尿道探扩张尿道5分钟，插入F26电切镜（如果F26电切镜插入困难则行F24电切镜低压灌洗，加膀胱造瘘），采用定终点切除法，先于精阜位置确定终点然后先切除中叶，再切二侧叶，最后切除12时位，然后修理尖部，冲洗出前列腺组织40~100克，平均70克，手术时间40―80分钟，术后F20三腔导尿管经尿道插入，气囊内注盐水30ml，外牵引24小时，术后第8天拔导尿管，有膀胱造瘘者，术后72小时拔除造瘘管，术后均以0.9％生理盐水持续膀胱冲洗。
2 结果
42例术后再次出现排尿困难，发生在术后尿管拔除当天5例，1~14天10例，15~45天27例，经再次导尿应用抗生素治疗15例，行尿道内切开加尿道扩张19例，行尿道外口切开8例，均获得治愈。
3 讨论
近年来，经尿道前列腺电切术已成为治疗前列腺增生的金标准，与开放手术比具有损伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短等优点。随着技术的提高，手术例数的增加，并发症也随之体现出来，其中术后排尿困难是最常见也是必须面对并加以重视的问题。我们根据排尿困难出现的时间分为早期和晚期。早期指术后尿管拔除至3周，晚期指拔除管3周以上。
早期出现的排尿困难与膀胱收缩不全、腺体残留过多、膀胱颈和尿道水肿以及膀胱内血块，组织碎片和结石堵塞尿道有关。我们在工作中发现有相当部分的排尿困难是因各种原因的膀胱收缩功能不全造成的。膀胱收缩是依靠逼尿肌收缩来完成的，而逼尿肌收缩则决定于逼尿肌细胞、间质和神经结构的完整性。任何影响此结构完整性的因素都会影响整个逼尿肌有力、协调、快速和持续的收缩，从而出现各种逼尿肌功能障碍，如逼尿肌能减退、逼尿肌收缩速度减慢、逼尿肌与括约肌功能不协调、不稳定膀胱等。膀胱收缩不全是由于前列腺增生造成出口梗阻，后期引起的逼尿肌收缩力下降或逼尿肌与括约肌协同失调，电切后多数能得到恢复，有时合并神经源性膀胱，糖尿病性膀胱等，排尿困难多无法缓解。腺体残留过多，多与术者熟练程度有关，多是怕损伤括约肌引起尿失禁，而不敢切除尖部的腺体，使尖部附近出现门扇或活瓣样结构。因此，电切结束时应自外括约肌处由外向内检查有无活瓣组织残留。膀胱颈和尿道水肿是由膀胱尿道感染引起，围手术期应用抗生素，尿道外口分泌物清除及膀胱内抗生素的冲洗可减少水肿的发生，一旦发生再次排尿困难，可继续留置尿管5―7天，拔管后多能正常排尿。电切术后的凝血块或残存在膀胱内的前列腺碎片和结石偶尔在排尿时阻塞尿道，导致尿流中断、排尿困难，甚至尿潴留。随着患者主动排尿次数的增加，多数血凝块碎片和小结石不能随着尿流冲出体外，个别较大结石无法排出的，可按尿道结石的处理原则将之清除。因此，我们应重视术中的彻底止血，碎片和结石的彻底清除，ELLIK不能抽出的大组织块，可用电切环或异物钳取出。
晚期出现的排尿困难多与尿道膀胱狭窄或膀胱颈挛缩有关。尿道狭窄与术前多次导尿，过粗的腔内器械，术中粗暴插入尿道以及润滑剂不佳有关，术后的感染环死，瘢痕愈合都可造成狭窄。狭窄可发生在尿道各个部位，最多的是尿道外口。也可见于舟状窝与阴茎尿道连接处、阴茎部尿道和膜部尿道。尿道狭窄多发生于术后2-6周。电切组织的多少与狭窄形成无关。前列腺电切术后泌尿生殖系感染是常见并发症，术后菌尿、尿道感染可能是尿道狭窄的重要因素。尿道狭窄一旦形成，应根据尿道造影显示的部位和程度分别采用尿道扩张，冷刀内切开或狭窄段切除吻合。膀胱颈狭窄多数是小前列腺电切后没做膀胱颈预防性内切开引起。狭窄形成后应行膀胱颈电切或膀胱颈激光切开，尤其抬高的后唇必须切除。膀胱颈挛缩多由电切过深或内括约肌环状纤维切除较多，黏膜愈合欠佳造成的，另外，小腺体并有前列腺炎、手术操作不熟练致单位电切时间长和高频电切功率大，也易发生膀胱颈挛缩。其发生率与去除组织的多少没有任何相关性。另外，个体差异在膀胱颈挛缩的发生过程中发挥了一定的作用。膀胱颈挛缩多于术后三个月内发生，主要表现为两类：一类表现为膀胱颈抬高，膀胱颈口僵硬；另一类表现为膀胱颈口有瓣膜形成，膀胱颈口呈针尖样改变，组织僵硬。因术后膀胱颈纤维化或瘢痕增生，膀胱颈口僵硬缩小，两者在冲水或做排尿动作时无松驰和收缩表现。治疗可采用电切除抬高的膀胱颈或膀胱颈冷刀内切开。
我们认为排尿困难的预防胜于治疗，因此术中各环节操作要轻柔、迅速、切除要到位，止血要彻底，术后观察要细致，出现并发症处理要及时，使副损伤减到低限。尽管前列腺电切术后排尿困难的原因很多，根据不同原因采取不同的治疗方法，多可获得治愈。值得一提的是，定期行尿道扩张，仍是治疗术后尿道狭窄常用而有效的方法，绝大多数排尿困难患者可获得满意疗效。
