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【摘要】 目的 探讨羊膜移植术治疗陈旧性眼表烧伤的临床价值。方法 对陈旧性眼表烧伤25例33眼行羊膜移植术重建眼表，后期局部注射平阳霉素，观察其临床效果。结果所有术眼睑球粘连得到明显改善，角膜新生血管及角透明度明显好转，视力有所提高。结论 对陈旧性眼表烧伤造成的睑球粘连和假性胬肉，羊膜移植术是目较理想方法之一。
【关键词】羊膜移植 眼表烧伤 平阳霉素
【中图分类号】R644
【文献标识码】A
【文章编号】1814-8824(2008)-11-0022-02
眼表烧伤后遗留角膜角翳、睑球粘连、假性胬肉及继发性干眼等，为我国难治性致盲性眼病之一，在城市工业区尤为常见。传统角膜移植术常因出现新生血管侵入及排斥反应，我们予显微手术切除眼表烧伤后遗留的角膜血管翳、睑球粘连的纤维组织和假性胬肉等，利用羊膜移植提供理想的基底膜，修复角结膜缺损创面，使其迅速上皮化，重建正常眼表，后期酌情使用平阳霉素局部注射，预防复发，效果满意。现汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 陈旧性眼表烧伤25例（33眼），男21例，女4例。年龄35~65岁，平均（43.4±9.7）岁。病程2~34年。其中酸烧伤14例17眼，碱烧伤5例8眼，热烧伤5例7眼，混合烧伤1例1眼。视力：手动~＜0.05有10眼，0.05~＜0.3有14眼，≥0.3有9眼。
1.2 角膜血管翳的深度 Ⅰ级（新生血管翳累及角膜表层）16眼；Ⅱ级（新生血管侵入角膜基质层＜1/2角膜厚度）12眼；Ⅲ级（新生血管深度超过角膜厚度1/2）5眼。
1.3 睑球粘连及角巩缘血管化的范围 轻度（累及范围＜1/4圆周）11眼；中度（累及范围1/4~＜1/2圆周）17眼；重度（累及范围≥1/2圆周）5眼。
1.4 保存羊膜的制备 取健康孕妇剖宫产的胎盘，产前排除人免疫缺陷病毒（HIV）、乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）及梅毒等。取材均在无菌操作下进行，并将羊膜置于稀释抗生素溶液中浸泡后，上皮面朝上平铺于粘贴手术巾的纸巾上，纯甘油中脱水24h，置入100%甘油中40℃冰箱保存备用。使用时需复水30min。
1.5 手术要点 （1）利用局麻药结膜下浸润麻醉，潜行分离健康结膜与其下纤维疤痕组织，剪开疤痕组织与正常结膜，并尽量后徙结膜组织，注意保留穹窿部和睑缘部的结膜。（2）充分切除睑球粘连及角巩膜面上纤维疤痕组织，使植床面光滑平整，眼球活动自如。（3）彻底止血，对角膜深层新生血管可在角巩缘血管始发部电凝止血。（4）复水后羊膜上皮面朝上平铺于角巩膜植床面上，角膜缺损处使羊膜呈新月型覆盖，两端10-0丝线缝合固定于角巩缘外2mm。退缩结膜于穹窿部形成足够深的结膜囊，且与羊膜一起缝合固定在浅层巩膜上。部分较深的角巩膜缺损可采用双层羊膜覆盖，注意层间密闭，不留积血和空隙。
1.6 术后处理 每天换药，涂点必舒眼药膏，绷带加压包扎1~2周，待上皮愈合后，可开放滴点必舒眼药水。1~2月后，观察结膜血管增生情况，有复发趋势者，予结膜下注射2mg/ml平阳霉素0.2~0.5ml，1次/周，共2~4次。抗生素眼药水一直使用3~6个月。
2 结果
2.1 术后视力 3眼手动~＜0.05；11眼0.05~＜0.3；19眼≥0.3。术后单眼盲目率9.1%（3/33），明显低于手术前的21.2%（7/33）经χ2检验，P＜0.05，具显著性差异。
2.2 角膜上皮愈合情况 角膜愈合时间与角膜血管翳累及深度有关。Ⅰ级16眼均在3~7d内愈合，平均（4±2.35）d，Ⅱ级12眼6~15d愈合，平均（11.6±4.21）d,Ⅲ级5眼愈合时间分别为16、19、24、28、33d，平均为（24±6.82）d。三者角膜上皮愈合时间比较经t检验，P＜0.01，有显著性差异。
2.3 假性胬肉复发情况 观察发现胬肉复发与角巩缘血管化的范围呈正相关。轻度11眼，有1眼复发，复发率为9.1%；中度17眼，有5眼复发，复发率为29.4%；重度5眼，4眼复发，复发率为80.0%，经χ2检验，P＜0.05，具显著性差异。
2.4 并发症 主要有羊膜溶解和角膜上皮持续不愈合、新生血管重新长入角膜。多发生于严重烧伤、角膜血管翳累及程度深和角巩缘缺损范围比较广的病例，复发病例新生血管也只局限于角巩缘内2mm以外范围，无新的睑球粘连出现。
3 讨论
羊膜为胎盘的最内层，含有丰富的胶原纤维和基底膜。同时具有抗原性低、可促进眼表上皮化生、减轻炎症反应、抑制纤维组织和新生血管形成等生物学特性。其作用机制为：（1）通过切断纤维母细胞的转化生长因子-β（TGF-β）受体，抑制纤维母细胞分泌胶原从而抑制瘢痕形成。（2）羊膜中含有丰富的细胞因子和生长因子，可以作为生物学活性的供给源，通过细胞因子的作用从而促进上皮的正常分化和增殖。（3）羊膜含有丰富的溶解酶、裂解酶和补体，可以抑制炎症反应和抑制实质溶解。羊膜移植可促进角结膜上皮分化增殖；抑制炎性细胞浸润、角膜病变发展以及新生血管和瘢痕形成［1］。同时，羊膜可提供一个含基底膜和基质成分的胶质支架，以使受体的结膜和角膜上皮细胞移行并扩展于其上，尽快地修复创面，重建正常眼表。羊膜有抗炎、抗菌、止痛的作用，术后不仅感染的机会大大减少，而且普遍反应轻微。羊膜上皮面光滑，具有很强的抗粘附作用，防止睑球粘连的发生。有研究表明，眼表的完整性对眼表炎症发展具有重要的意义，完整的眼表可避免胶原外露，同时又可以抑制其下的基质以减轻炎症和纤维结缔组织的增殖［2］。羊膜来源广泛，取材方便。据文献报道，在重建眼表过程中，新鲜和冻存羊膜移植的作用、病程及预后基本一致。但一般认为新鲜羊膜带有未经处理的血液、病菌及微生物等外来抗原，易引起排斥反应，导致手术失败，因此冻存羊膜上皮更安全方便［3］。 尽管随着保存时间延长，有活性的羊膜上皮逐渐减少，2个月时间约减少50%，18个月时几乎全部丧失。我们一般选择保存2~4个月内的羊膜，这样既安全方便，又能有效地促进愈合，收到较好效果。
眼表烧伤后遗留角膜血管翳、睑球粘连等，致患眼反复出现炎症反应以及角膜云翳或散光，严重地影响视力。经手术重建正常眼表后，散光得到矫正，部分角膜云翳也得以淡化，视力得到改善。分析结果也表明：视力≥0.3由术前9眼上升为术后19眼，单眼盲目率术后也明显低于术前。
本组病例中总复发率为33.3%（11/33），其中又以角巩缘缺损范围越大，复发的可能性也越大。这是因为角膜缘上皮干细胞为角膜上皮更新和修复之来源，也是角膜与结膜之间的栏栅，当角膜缘大范围缺损时，角膜上皮迟缓愈合，结膜向内生长，新生血管侵入和假性胬肉形成。一般来说，对角膜缘未完全破坏的伤眼可通过单纯羊膜移植来重建角膜表面，而对角膜缘干细胞完全缺乏的眼表，则需要联合应用角膜缘干细胞移植术。至于联合手术能否降低复发率，有待于今后进一步对照研究。同时由于严重烧伤，纤维血管组织侵入角巩膜的厚薄不均，术中剖切厚度不同，致植床粗糙不光滑，羊膜植片贴附不紧密，为羊膜下积血及纤维血管长入提供了缝隙，这可能也是导致羊膜溶解和假性翳肉复的原因之一。
平阳霉素是一种广谱抗癌药物，主要抑制胸腺嘧啶核甙参入DNA，与DNA结合使之破坏，另外它也能使DNA单链断裂，并释放部分游离核碱，可能因此破坏DNA模板，阻止DNA复制［4］。在纤维血管增生未到达角巩缘前，将平阳霉素局部注射到血管增生的复发纤维组织内，使血管栓塞，组织缺血变性、萎缩，达到预防复发的目的。使用过程中须密切观察角膜染色情况，并做到相应处理。
参 考 文 献
1 周宏健，林赛萍，何光辉等.低温保存羊膜联合带干细胞全角膜板层移植治疗眼化学伤临床观察.中国实用眼科杂志，2003，21（10）：740.
2 Wilson SE, Liu JJ, Mohan RR.Stromal-epithelial interactions in the cornea. Prog Retin Eye Res.1999,18(3):293-309.
3 邓世靖,孙旭光.羊膜在眼科领域应用的基础及临床研究进展.国外医学眼科学分册,2002,26:346.
4 陈新谦,金有豫,汤光主编.新编药物学.第15版.北京:人民卫生出版社,2003:677.
