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【摘要】右上纵隔增宽的病变X线表现极为相似,但主动脉扭曲、奇叶、胸腺瘤、神经源性肿瘤等疾病在X线上也存在许多不同之处,其病灶的形态、边缘、解剖特点等也各具特点,可帮助鉴别诊断纵隔增宽病变。�
【关键词】右上纵隔增宽;X线诊断�
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.019文章编号:1006-1959(2010)-09-2319-01�
The X-ray differential diagnosis of 86 cases of broadening of right upper mediastinumDIAO Xian-mingThe second People"s Hospital of Yibin city,Sichuan (644000),China�
【Abstract】The X-ray Findings of broadening of right upper mediastinum are very similar to each other,but the tortuous aorta,azygos lobe,thymoma and neurogenic tumor have some difference in X-ray Findings.The relative characteric of morphology,edge and anatomy of these diseases are helpful to the differential diagnosis of right upper mediastinum.�
【Key words】Broadening of right upper mediastinum;X-ray Diagnosis
右上纵隔增宽的病变在平时工作中是较常见的,但不同的病变在X线表现上却极为相似,有时很难鉴别。本文收集了正位胸片上X线表现相似的无名动脉扭曲、奇叶、胸腺瘤、神经源性肿瘤共86例经追踪观察,经三甲医院MRI检查证和手术证实的无名动脉扭曲42例、奇叶18例、胸腺瘤14例、神经源性肿瘤12例进行对比分析。�
1.材料与方法�
42例无名动脉扭曲患者均为老年患者,平均年龄66岁,其中男24例,女18例,高血压患者28例,冠心病患者14例。18例奇叶,我院发现的均无明症状,通过CT薄层连续扫描追踪观察确诊。14例胸腺瘤患者中8例有重症肌无力,2例表现有严重贫血,6例I临床表现有胸骨后疼痛和气急症状。12例神经源性肿瘤中8例无症状,体检时发现。4例有胸闷,肩背部不适。�
以上病例均在KE-200型X线诊断机上摄取胸部正位片,发现右侧纵隔增宽,部分患者追踪观察数年无明变化,结合临床症状和年龄偏大确诊为无名动脉扭曲。�
2.结果�
收集到的42例无名动脉扭曲,18例奇叶、14例胸腺瘤和12例神经源性肿瘤均表现为纵隔在侧不同程度增宽,无名动脉扭曲X主要表现为突向右侧肺野的弧形阴影,呈半园形,下端与主动脉弓相连,且与纵隔交界呈钝角。18例奇叶患者中有6例因为发炎引起症状发现,12例因为常规体检发现,无明显自觉症状。14例胸腺瘤和12例神经源性肿瘤皆因出现临床症状检查发现右上纵隔增宽,X线正位胸片均表现为右上纵隔增宽。�
3.讨论�
右上纵隔增宽的病因有很多,在X线上平片上有时很相似,在诊断上给医生带来很多困难,下面仅就笔者收集到的
无名动脉扭曲、奇叶、胸腺瘤和神经源性肿瘤所表现出来的现象进行讨论,供同道参考。�
3.1病理基础与影像表现。�
表1影像表现�
3.1.1无名动脉扭曲:无名动脉约在第二肋软骨上缘水平起自主动脉弓的右侧,在气管前方向上外行,在颈根部分叉,且被颈根部软组织固定,正常无名动脉长达5厘米,不参与后纵隔边缘的形成。正位胸片上右上纵隔有突出的阴影,呈半圆形或半锥形,下端与主动脉弓相连,且与纵隔脚交界呈钝角,阴影的外缘及下缘清晰光滑,但上部向颈部延伸并逐渐变淡、消失。透视下可见该阴影有轻微搏动,与主动脉搏动方向一致,吞咽时不随气管上移,该阴影下缘与主动脉弓的连接关系始终不变。有时可见新月形动脉壁钙化影。�
3.1.2奇叶:奇叶约占人口的0.4-l%,是胚胎发育时奇静脉异常移行,将右肺上叶于肺尖处分隔成为两个部分,并使局部的壁层和脏层胸膜随之而陷入,上肺叶的内侧部分即为奇叶,其大小随奇静脉的位置而异。奇副裂在正位片上为一弧形条状阴影,呈纵行走向,凸面向上,止于肺门上方,终端呈一倒置的逗点状。奇叶本身并不引起任何临床表现,但因奇静脉游离于肺中,当它呈轴位时易误认为肺内结节。奇叶炎症可由于其边缘在叶间胸膜而呈边缘清楚的致密影,可被误认为肺内或纵隔肿块。CT扫描可以显示奇静脉于较高的位置引流入左头臂静脉与右侧头臂静脉汇合附近的上腔静脉或甚至直接汇入右头臂静脉,右肺内见弓状粗条状致密影,代表奇静脉弓,连续几个层面可以显示其下方与奇静脉相延续,奇静脉弓上方CT可显示奇叶与右上叶之间有叶间胸膜存在。�
3.1.3胸腺瘤:胸腺瘤起源于胸腺上皮,病理上将其肿瘤细胞分为淋巴细胞、上皮样、淋巴上皮样和梭形细胞等4种,其发生率相似。良恶性很难区分,常根据肿瘤是否侵犯到胸腺的包膜以外而把胸腺瘤分为侵袭性和非侵袭性两种。非侵袭性胸腺瘤在CT上表现为直径10m～10cm的圆形、卵圆形或分叶状肿块,边缘清晰。侵袭性胸腺瘤CT表现为边缘不清的不规则肿块,多位于血管前纵隔间隙内,密度不均匀,最易受侵犯的器官是气管,大动脉和静脉、纵隔的心包。从CT上可把侵袭性胸腺瘤分为3期:第一期包膜完整,和非侵袭性很难鉴别;第二期肿瘤穿过包膜至纵隔脂肪内;第三期肿瘤向周围器官侵入性生长,并有沿胸膜的远处转移。�
3.1.4神经源性肿瘤:神经源性肿瘤位于后纵隔,30%为恶性,在病理上可分为:起源于周围神经的神经纤维瘤和神经鞘瘤;起源于交感神经节的交感神经节瘤、成神经细胞和成交感神经细胞瘤;起源于副神经节的副神经节瘤和化学感受器组织瘤,可为良性或恶性。在X光平片上各种神经源性肿瘤的表现相似,表现为突向肺野之半圆形肿块,与纵隔呈钝角相交。CT上显示更加清楚,表现为密度均匀,边缘光滑锐利的实质性肿。�
3.2鉴别诊断从上面分析中可以看出,它们在X线上有很多相似之处,有时很难鉴别。但是它们在X线上也存在许多不同之处,下面从病灶的形态、边缘、解剖特点等几个方面进行分析:�
在形态上,边缘光滑的只有主动脉扭曲和神经源性肿瘤,可以与胸腺瘤和奇叶鉴别。而下端与主动脉弓相连,上部向颈部延伸并逐渐变淡、消失,透视下可见该阴影有轻微搏动,与主动脉搏动方向一致,吞咽时不随气管上移,该阴影下缘与主动脉弓的连接关系始终不变,少数可见新月形动脉壁钙化影,有此征象的考虑为主动脉扭曲,可以神经源性肿瘤区别,且神经源性肿瘤在侧位片上可见位后纵隔更有利于做出鉴别诊断。右上纵隔增宽而边缘模糊的有胸腺瘤和奇叶,在临床上表现很相似,奇叶位于胸腔内,纵隔内没有明显的肿块状影,而胸腺瘤位于纵隔内,且呈肿块状改变,X线上在二者之间做出鉴别是可以的,具体定性或与其它病种鉴别仅靠平片很难做出鉴别诊断,在CT上有其特殊性。奇叶CT扫描可以显示奇静脉于较高的位置引流入左头臂静脉与右侧头臂静脉汇合附近的上腔静脉或甚至直接汇入右头臂静脉,右肺内见弓状粗条状致密影,代表奇静脉弓,连续几个层面可以显示其下方与奇静脉相延续,奇静脉弓上方CT可显示奇叶与右上叶之间有叶间胸膜存在,可以与胸腺瘤鉴别。胸腺瘤不管是非侵袭性的还是侵袭性的在CT扫描都表现为肿块状阴影,而非侵袭性胸腺瘤在CT上表现为直径1cm～10cm的圆形、卵圆形或分叶状肿块,边缘清晰;侵袭性胸腺瘤CT表现为边缘不清的不规则肿块,多位于血管前纵隔间隙内,密度不均匀,最易受侵犯的器官是气管,大动脉和静脉、纵隔的心包。从CT表现上可以区分胸腺瘤和奇叶;同时在CT上还可以区分侵袭性胸腺瘤和非侵袭性胸腺瘤。
