【www.zhangdahai.com--入党自传】
【摘要】 目的 探讨三种不同术式治疗胃癌急性穿孔的疗效。方法 40例胃癌急性穿孔患者，根据接受的不同术式分为穿孔修补术组、姑息性切除术组和根治性切除术组，随访并观察术后并发症、手术死亡率以及生存期。结果 本组病例并发症发生率为7．50%，手术死亡率为5．00%。穿孔修补术组生存期明显短于姑息性切除术组和根治性切除术组，两组分别比较差异具有统计学意义(P[1]。该病发生率低，术前诊断困难，同时伴有腹腔污染以及癌瘤细胞播散等可能性，再加上高龄人群比例大，合并症及并发症多，故外科治疗不当可引起严重后果。笔者于2003年1月至2006年1月期间收治胃癌急性胃穿孔患者40例，现报告如下。�
1 资料与方法�
1．1 一般资料 选取2003年1月至2006年1月期间游仙区第二人民医院收治的胃癌急性胃穿孔患者共40例，其中男 29 例，女 11 例；年龄35~84岁，平均 (55．20±5．61)岁；所有病例均表现为突发的腹痛和腹膜炎体征。33例(82．50%)X线检查发现有膈下游离气体；术前诊断胃癌穿孔15例，疑诊胃癌穿孔13例，误诊为胃溃疡病穿孔12例。发病时间：在发病 24 h 以内入院者30 例，24~48 h 者7例，>48 h者3 例。按照手术方式不同分为3组，即穿孔修补术组、姑息性切除术组和根治性切除术组，3 组患者的年龄、性别和病情等方面比较差异无统计学意义（P>0．05）。�
1．2 术中所见 穿孔部位：胃小弯 24 例，胃窦部 8 例，胃大弯 6例，胃底部2 例，均是前壁穿孔。穿孔直径0．5~3．0 cm，平均(2．58 ±0．46)cm，穿孔边缘不规整；癌肿最大8 cm×5 cm×4．5 cm，最小3 cm×2 cm×1．5 cm，质地较脆硬，周围可见肿大淋巴结；肝转移3 例，侵犯胰腺3 例，广泛腹膜转移1例；全组病例均有咖啡色或血性腹腔积液，积液量 200~13000 ml，其中>1500 ml 者18例。�
1．3 临床病理分期及病理结果 本组高分化腺癌7例，中分化腺癌8例，低分化腺癌16例，未分化腺癌6例，印戒细胞癌3例。按UICC新TNM分期标准，Ⅱ期19例，Ⅲ期21例。�
1．4 手术方式 本组接受穿孔修补术15例。姑息性切除14例，其中Ⅰ期切除8例，Ⅱ期切除6例；包括胃部分切除1例，胃大部切除9例，全胃切除4例。根治性切除11例，其中Ⅰ期手术7例，Ⅱ期手术4例；根2式胃癌次全切除术(D�2)5例，根3式胃癌次全切除术(D�3)6例。�
1．5 统计学方法 计量资料采用方差分析，计数资料采用χ2检验，以P[1]。穿孔最常发生于胃癌中晚期阶段，但早期胃癌也可发生。由于胃癌细胞中多种蛋白酶及癌毒素作用使胃壁的蛋白质及细胞被破坏，取而代之的癌组织脆弱造成胃壁稳固结构被严重损害。当出现胃内压升高，有坚硬或刺激性食物作用在病灶时可诱发引起胃壁破溃；钡餐、胃镜检查或介入治疗也可能诱发急性穿孔[2]。由于胃癌急性穿孔的患者年龄较大，穿孔时全身状况欠佳，急诊手术时缺乏充分准备，故多数预后不良。�
胃癌穿孔术前诊断率不足40．00%，本组术前诊断15例，占37．50%，误诊原因包括：①发病前缺乏特异性的临床表现，部分患者有类似溃疡病的不规律上腹疼痛；②发病后对胃癌有诊断价值的辅助检查难以实施，影响正确诊断；③对胃癌急性穿孔警惕不足，病史采集不全面，体检不仔细，满足于溃疡病穿孔的诊断。因此，临床实践中对于急性胃穿孔患者术前具有下列情况应考虑胃癌急性穿孔：①年龄>45岁，有短时间胃病史而突发急性弥漫性腹膜炎，或胃溃疡病史长，体质量明显减轻；②患者胃穿孔前一般情况差：有消瘦、贫血、纳差、上腹闷胀不适和(或)有消化道出血表现；③腹穿液呈血性或咖啡色，镜检有癌细胞；④术前体检或B超发现腹部肿块。术中笔者发现胃癌穿孔有以下征象：穿孔大、边缘不规整，穿孔灶直径大多数在 2．0 cm 以上；穿孔边缘质硬脆、不易修补且常伴有出血；穿孔周围有较大肿块环绕；周围有肿大硬韧淋巴结；周围脏器受侵粘连或腹膜面有多发种植结节；腹腔积液量较多，常呈咖啡色或血性。对可疑病例应常规快速冰冻病理检查，以确定穿孔性质并决定手术方式。�
根据患者的具体情况选择合适的手术方式是延长患者生存期、改善预后的关键。本研究显示，穿孔修补术组生存期明显短于姑息性切除术组、根治性切除术组，两者分别比较差异均具有统计学意义；姑息性切除术组生存期明显短于根治性切除术组，两者比较差异具有统计学意义，该结论与国内赵占吉[3]、孙可望[4]、温济民[5]的报道基本一致。既往认为肿瘤已穿透浆膜面，腹腔常有游离癌细胞存在，易引起腹腔种植播散，并且由于穿孔已造成腹腔污染，且患者多存在营养不良、免疫功能低下、低蛋白血症等情况，故在治疗上多采取保守的单纯穿孔修补术。但由于胃癌穿孔多见于分化不良的腺癌，且呈浸润生长，不易形成纤维组织；同时穿孔的孔径常较大，周围胃壁炎性水肿较严重，不易耐受缝线的张力牵拉，而且胃癌穿孔患者往往合并幽门梗阻，存在着胃内压力的增高因素，故单纯的穿孔修补术后有再次穿孔和胃出血的可能。本组行穿孔修补术患者术后胃出血1例，另有1例术后24 h 持续休克而死亡；且随访发现穿孔修补术患者生存期明显短于其他两种手术方式，提示该术式不利于患者的康复。姑息性切除术的缺点是手术切除不彻底，但它可改变机体与肿瘤的比势，改善生存质量，为以后的综合治疗创造条件，且还杜绝了再穿孔及再出血发的可能性。Korenaga[6]等也认为姑息性胃切除不仅可减轻机体的肿瘤负荷，而且有利于提高术后化疗等综合治疗的疗效，延长患者的生存期。本组姑息性切除14例，并发症发生率为7．14%，术后生存期明显优于单纯修补术。根治性切除术是惟一有可能治愈胃癌的手术方式，Gentsch[7]等认为胃癌穿孔根治性切除术后的患者生存期与择期手术患者无差别，但应严格掌握适应证。本组11例接受了根治性切除术，随访发现接受该手术方式的患者生存期明显优于前两种术式。本组中三种术式手术并发症和死亡率无统计学差异，可能与样本低有关，值得进一步探讨。�
总之，笔者认为胃癌穿孔的外科治疗，除穿孔时间过长(>24 h)，腹腔严重感染、中毒症状明显或者合并有严重内科疾病不能耐受较大手术者外，一般应首先选择姑息性胃部分切除术或胃癌根治性切除术。�
参 考 文 献�
［1］ 祝智军.胃癌穿孔的外科治疗.中华胃肠外科杂志，2001，4(1)：48.�
［2］ 许庆文，苏学军，鲁珏.胃癌急性穿孔48 例的临床分析.中华普通外科杂志，2003，18(6)： 375.�
［3］ 赵占吉，王国良，李轩，等.胃癌急性穿孔的外科治疗(附68例报道).解放军医学杂志，2008，33(7)：876-877.�
［4］ 孙可望，邹寿椿，姜蔚.胃癌急性穿孔的外科治疗.中华急诊医学杂志，2004，13(7)：489-480.�
［5］ 温济民，刘宪法.胃癌急性穿孔的外科治疗探讨.齐齐哈尔医学院学报，2003，24(10)：1109.�
［6］ Korenaga D，Okamura T，Baba H，et al.Results of resection of gastric cancer extending to adjacent organs.Br J Surg，1988，75(1)：12.�
［7］ Gertsch P，ChowLW，Yuen ST，et al.Long-term survial after gastrectomy for advanced bleeding or perforated gastric carcinoma.Eur J Surg，1996，162(9)：723.
