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[摘要] 目的 探讨主动脉夹层(AD)的主要患病危险因素、临床表现及早期诊断与治疗。方法 回顾性总结16例主动脉夹层的临床资料。结果 16例均以疼痛为主要症状,MRI 对AD的诊断率为100%,综合治疗后成活13例,死亡3例。结论 主动脉夹层基础疾病是高血压,以急性剧烈疼痛为主要症状。MRI检查可明确诊断。本病死亡率高,早期诊断、早期治疗可降低患者的病死率。
[关键词] 主动脉夹层; 诊断; 治疗
[中图分类号] R543.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)33-149-02
急性主动脉夹层(aortic dissection,AD)是一种起病急、进展迅速、预后严重的心血管急危重症。主动脉夹层形成是由于动脉内膜撕裂,血液进入动脉壁内造成内膜与中膜分离。其临床早期缺乏特异性,易误诊或处理不及时,导致患者死亡。本研究对我院2007～2008年收治的16例主动脉夹层患者进行回顾性总结,并结合文献进行分析,以提高对该病的认识为临床提供有益帮助。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者16例,男12例,女4例,男:女为3:1;年龄41～76(59.50±9.93)岁;病程1～36d,平均10.80d;既往有高血压病史13例;De Bakey分型:Ⅰ型5例,Ⅱ型4例,Ⅲ型7例。
1.2 方法
对16例AD患者的病史、临床表现、检查结果及治疗情况进行回顾性分析。
2 结果
2.1 临床表现
首发症状均为突发胸背部剧烈疼痛,多伴大汗淋漓;1例伴有右侧肢体无力,1例伴有尿量减少,9例血压较高(150～220/90～140mmHg),4例血压正常,3例血压偏低(60～96/40～60mmHg)。
2.2 实验室资料及其它辅助检查
心电图:正常6例,不正常10例,多表现为左室肥大,非特异性ST-T改变,9例白细胞计数升高,3例肾功能轻度异常,2例心肌酶示CK及CK-MB轻度增高,且次日复查均恢复正常;病情稳定后,均行胸、腹主动脉MRI检查:直接征象是内膜片连续性中断,能直接显示主动脉夹层的真假腔。
2.3 治疗与结果
所有急性AD患者入住CCU监护,稳定血流动力学,严密监测血压、心率和尿量;绝对卧床休息,避免用力;强力镇痛:哌替啶75～100mg肌注,安定10～20mg肌注或静推;高血压患者给予硝普钠25～50mg/min滴注,调节滴速,使收缩压保持于100～120mmHg,并加服倍他乐克;对于血压偏低者,给予200～300mL低分子右旋糖酐。经过治疗,好转13例,其中有3例转上级医院继续治疗,死亡3例。
3 讨论
主动脉夹层形成是指由于主动脉内膜撕裂,血液进入动脉壁内,造成内膜与中膜分离并沿着动脉长轴方向扩展形成真假两个通道。其常见原因有高血压、动脉硬化、医源性损伤、炎性反应、马凡综合征、结缔组织疾病、妊娠等。目前发病机制尚未明确,可能是血流动力学、组织病理学及其他多种因素综合作用的结果。本组有高血压病史患者所占比例高达81.25%(13例),可见AD最主要的易患因素为高血压。
本组首诊误诊2例,误诊率12.50%。误诊原因:①由于夹层累积部位的不同,疼痛涉及的部位也多少不一,临床表现呈多样性及复杂性,除最多见的胸痛、背痛外,还有主动脉分支急性闭塞造成缺血性坏死或压迫所致的症状,如AMI、腹痛、腰痛、晕厥及神经系统症状。②对AD的认识不足,AD一直被认为是少见病,对该病了解少,缺乏警惕性而易漏诊、误诊。③一般的辅助检查如血常规、心电图、X线、超声检查缺乏特异性。而MRI检查需要搬动患者增加夹层破裂风险,不适宜急诊检查,给诊断带来困难。
主动脉夹层发病急,病情危重,病死率极高,降低病死率关键在于早期诊断、治疗。Vonko dalistsch等提出早期诊断AD的三个线索:①突发性胸痛和(或)疼痛呈撕裂样;②血压不对称和(或)脉搏不对称;③胸片提示纵隔影增宽和(或)主动脉影增宽。本病确诊主要依靠影像学检查技术,一般X线胸片诊断符合率低,不能确诊。超声心动图对AD诊断可靠,重复性好,可在床边进行。CT、MRI具有更高的敏感性和特异性,是最肯定准确的诊断方法。范国权等认为螺旋CT是近年来诊断AD的无创性手段中敏感性和特异性最高的方法。高血压急症、冠心病和急腹症是主要的鉴别诊断。对于AD合并心肌梗死的患者,其继发性的症状可掩盖夹层表现,会因此增加溶栓风险。
主动脉夹层的治疗包括内科药物治疗、介入治疗及外科手术治疗。内科治疗主要是降压、镇静、止痛,防止AD扩大或破裂。外科治疗主要是指人造血管置换及血管带膜支架治疗。内科治疗可延缓原发病进展,是主动脉夹层的基础治疗。只有内外科和介入相结合治疗,才能既保证近期疗效,又改善远期预后。
总之,主动脉夹层是内科的急危重症,早期诊断、治疗并采取手术或介入治疗,降低病死率,使病人转危为安。
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(收稿日期:2009-05-05)
