【www.zhangdahai.com--社会实践报告】
随着医学的进步，剖宫产指征已从传统的母儿因素转变成母儿社会因素三者并存，使得分娩由保证母婴安全转变成在保证母婴安全前提下优先考虑婴儿质量。近年来，国内剖宫产率出现迅猛增高势头，大多数医院报道为40.0％～60.0％，甚至有高达70.0％～80.0％的报道。新式剖宫产术中娩头困难占剖宫产术的5.5％。造成取头困难的原因中以胎头高浮最多，达51.7％。孕期营养过剩，胎儿过大，头盆不称，离预产期时间较长尚未入盆等情况均使术中胎头高浮情况增多。在胎头高浮情况下行子宫下段剖宫产往往导致出头困难，出头时间延长。助手按压宫底，临时采用“上”形切口等均可造成术中出血、新生儿窒息、切口撕延等发生率增多。我们在剖宫产术中出头困难时使用产钳助娩胎儿，效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2007年1月―2008年12月行择期剖宫产，术前检查胎头高浮，跨耻征阳性，术中出现娩头困难的产妇174例为研究对象。产妇年龄21～38岁，孕周37～42周，平均孕周39周±5d。初产妇140例，经产妇34例，有剖宫产史35例。以经宫底加压和(或)采用“上”形手术切口娩出胎头105例为对照组，在出头困难时改用双叶小产钳助产69例为研究组。两组孕妇年龄、孕周、孕产次、麻醉方法、手术指征及术式方面数据相近。以徒手取胎时间＞60s为娩头困难。
1.2 产钳使用方法
手术采用腰麻硬膜外联合麻醉，经腹直切口子宫下段横切口，破膜后吸尽羊水，并向两边延长约8cm，助手可同时在宫底均匀推压协助娩出，术者以右手沿切口进入宫腔达胎头下方，左手向上牵拉切口上缘，向上撬起并娩出胎头。超过60s胎头未娩出者，改用双叶小产钳助产。娩头困难时，助手持续均匀按压宫底不放松，尽量使胎头位于切口下缘，术者将右手伸入宫腔，摸清胎头位置，胎头为枕前位、枕横位或枕后位均可直接上钳。以枕横位为例，术者以右手入宫腔，摸到靠近子宫后壁一侧胎耳，用小产钳沿手掌心置于该侧(放置方法同阴道助产)，同法放置对侧，产钳分别置于胎头的两侧颞耳部，扣合产钳，如扣合困难，不可强行扣合，需调整产钳位置，顺利扣合后合拢钳柄，沿钳匙检查其内有无夹持组织，牵拉时产钳滑脱可重新放置。试拉无滑脱后可向母足方向略向上均匀用力牵拉，娩出胎头。也可将胎头转成枕前位或枕后位，然后向母体下肢方向略向上持续牵拉，至胎头枕部或额部位于切缘下方时，改为仍保持向下用力的同时向上提拉，至胎头大部娩出切口后取下产钳，再按分娩机转牵拉胎肩娩出胎儿。
1.3 统计学方法
计数资料比较用X2检验，计量资料比较用t检验。
2 结果
研究组手术时间、取胎时间、出血量及切口撕延情况均明显少于对照组，P＜0.01，差异有统计学意义。研究组新生儿疾病发生率为2.9％，2例均为轻度窒息，经抢救后情况良好。对照组新生儿缺血缺氧性脑病、吸人性肺炎及新生儿窒息发生率为14.3％，明显高于研究组，其中6例经抢救后转入小儿科作进一步治疗，无死亡病例(表1)。
3 讨论
3.1 胎头娩出困难原因
胎头高浮多由于孕期营养过剩，胎儿过大，头盆不称，手术离预产期时间太长尚未入盆及子宫下段形成差等原因造成。胎头高浮时出头困难与胎头固定困难、术者用力受限、麻醉效果、手术者技术熟练程度、术式选择、切口大小、子宫下段形成情况有关。
3.2 胎头娩出困难对母婴的影响
一方面，剖宫产术中切开子宫，破膜，反复托取胎头，按压宫底等操作，均可刺激胎儿宫内呼吸并吸入羊水及黏液，同时因胎头高浮取胎时间延长，按压宫底压迫腹主动脉，减少子宫及胎盘的血流灌注，均可降低新生儿Apgar评分，尤其是加重已有宫内缺氧的胎儿的窒息程度，这可直接影响剖宫产儿的预后，严重时可造成新生儿死亡或留下不可逆转的后遗症。另一方面“上”形切口虽能解决一部分胎头高浮时的出头困难问题，但术中需切断较粗的弓形血管，宫体部肌层厚，血窦丰富，出血量相对较多，且纵横交界处缝合困难，损伤面积较单纯横切口大，并向官腔内延伸，手术时间相对延长，影响日后切口愈合，宫体部切口表面无腹膜覆盖，易与大网膜、肠管及腹壁粘连，且疤痕面积增加，再次妊娠时疤痕切口妊娠机会增加。
剖宫产术中取胎是关键，发生出头困难会增加新生儿窒息率及产妇损伤，术前对胎头高低、子宫下段情况、麻醉效果、胎儿体重及切口大小应有充分估计并做好新生儿抢救准备，备好小产钳，一旦发生取头困难时应果断应用产钳。赵宏等报道子宫切开至胎儿娩出的时间间隔与新生儿Apgar评分呈负相关，其临界值为150s。胎头高浮情况下剖宫产术中胎头固定困难，术者用力受限使胎头娩出时间延长，新生儿窒息，吸入性肺炎及缺血缺氧性脑病增加，影响新生儿预后，增加产科医疗纠纷，是产科医生面临的一个重要问题。小产钳钳身小、薄，占据面积小，放置灵活，且剖宫产术中放置产钳能在直视下进行，对放置者技术要求较低，放置和牵拉不受胎方位的影响，同时具有旋转和牵引作用，对产钳放置技术不太熟练者可通过旋转胎头来完成，切口四周都是软组织，牵拉时阻力小，对胎头的直接压迫作用较阴道助产小，对新生儿不会造成严重的影响。在紧急情况下采取双叶产钳助娩胎儿能以较快的速度在较短时间内娩出胎儿，既能减少新生儿疾病的发生，又能克服“上”形切口的缺点，缩短手术时间，减少出血量及局部组织损伤，有利于切口愈合，对日益增多的易造成严重不良后果的切口妊娠的预防也有比较积极的意义。
