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【中图分类号】R783【文献标识码】B【文章编号】1185-1672(2009)-04-0291-01 随着医疗技术和材料的发展,生活质量的提高。牙科医师费时费力制作一副总义齿尚不及一颗烤瓷冠收费高,现在越来越多的医生不愿意做总义齿。总义齿使用一段时间后,会出现义齿松动,造成疼痛和咀嚼功能不良。全口义齿更换成为大部分牙列缺失患者面对的问题也给牙科医师带来机会和挑战。牙槽嵴吸收是义齿更换的主要原因之一。
1口腔因素
成功的全口齿修复的必要前提是对患者口腔状况进行详细的评估,如无牙颌牙槽嵴和承托区软的质量和适应性,咬合和垂直距离,肌肉组织和由唇;舌;颊产生的复杂因素,患者唾液的质量和流量也对义齿的固位和舒适度产生直接影响。发现患者口腔条件不佳并会影响全口义齿修复的效果,那就提前和患者讨论可能出现的不良结果。真牙结构不仅仅是合面的沟;窝;尖;嵴等解剖形态,还有下方的牙根与牙周组织,这是人类自然进化所形成的结构;与全口义齿基托下方的粘骨膜和剩余牙槽嵴不能画等号。人们将全口义齿的合面恢复为真牙列的合面解剖形态时,疏忽了合面下方的结构已发生了质的改变。真牙合面=义齿合面//基托/牙根;牙周膜=/=粘骨膜;剩余牙槽嵴。
2患者因素
我们知道不同的患者就会产生不同的问题,有些人要求非常苛刻难以满足,有些人抱住自己对治疗结果不切实际的幻想等等。在全口义齿修复时,所有这些问题都可能降低修复的成功率。患者对牙医信任时会更容易接受全口义齿,要保持医生和患者之间的关系,从一开始就应该花时间去了解和理解患者的期望。与全口义齿相关的患者情绪因素也要意识到。新的义齿在某些方面会与带了很长时间的老义齿不同,患者适应新义齿的能力可能会受到与义齿本身不相关的其它事件的干扰。适应新义齿对患者来说代表了一种挑战。
3医生因素
老格言仍然体现出它的智慧,那就是每次多花费5分钟将为下一步节省10分钟。对刚刚取完了一个不太完美的全口印模或仓促进行‘咬合纪录’阶段的医生,会对后期工作增加无法想象的困难。在蜡型试戴阶段的调整很容易也不会增加更多时间和费用,而一旦义齿完成后,这项工作就变成耗时;费钱并令人沮丧的过程。为使全口义齿更加舒适其调整都是精细的调改过程,很快也很容易实现,但是每次连续磨除基托前要仔细检查,连续磨改几次后就存在这样的危险,你可能消除部分由义齿边缘获得的最初固位力或组织面的准确性。后提区的磨改必须倍加小心,许多由于患者坚持而进行的后堤区的调改最终导致了义齿的重新制作。
4现状因素
中国进入老龄化社会;无牙颌群体达3000多万人。有重度牙槽骨吸收的会占越来越多的构成比。无牙颌后的时间越长,剩余牙槽嵴吸收越严重,总义齿出现的问题越多,修复义齿的效果越不好。人类从开始制作义齿便存在颌型设计问题,并有意识地按照一定的型态【解剖颌面形态】来设计假牙的颌型【解剖颌型】。解剖颌型实际是一种违反相似理论的设计,边界条件与几何条件是如此地不相似,却要应用与真牙列相同的颌面形态。所以当人们将全口义齿的颌面恢复为真牙列的颌面解剖形态时,疏忽了颌面下方的结构已产生了质的改变。随着剩余牙槽嵴的吸收,这种设计的弊端暴露出来,出现义齿松动,造成疼痛和咀嚼功能不良及侧向力的产生。
5基托因素
当希望总义齿的颌面恢复或部分恢复真牙列的咀嚼功能时,千万不能望记颌面下方的结构已发生了质的改变。按照总义齿与承托区的构造,义齿不过是一块板,粘骨膜与剩余牙槽嵴只是在被动承托着它。即然是一块,上下颌这两块严格受解饿剖条件限制,不规则外形的塑料板就被置身于一个复杂的三维力系中。将这块板放在粘骨膜上非常地不稳定,它与牙根置于牙槽骨中,能承受轴向力,侧向力,精密的牙周膜本体感受器来调节的情况完全不同。一块无任何固定装置的板,不可能在这样的力系中保持稳定,颌面形态越复杂,牙尖斜度越大,力系则越复杂。任何角度的侧向力都有可能造成这块板的倾斜与移动,认何倾斜与移动都意味着破坏了义齿的固位与稳定。从理论上分析,当侧向力比边缘封闭所产生的大气压力与吸附力大时,便会造成全口义齿的松动,松动疼痛状态下的义齿是无法正常进行咀嚼的,患者无法使用他们的义齿。
6侧向力原理
①下颌后退接触位(RCP)所建立的颌关系与患者原牙尖交错位(ICP)的合关系有差异。无牙颌失去了ICP位的任何标准,RCP成为在某一垂直距离时惟一可重复的位置,用来建合,当患者不能适应此位置建立合关系时,人们又不得不在失状方向上的RCP向前1mm调合建立正中关系(CO)。与原来的ICP位也有一定的误差,任何误差都会导致某些牙尖斜面早于其他斜面接触,侧向力便产生,误差越大侧向力越高。②粘骨膜的弹性引起义齿位移,真牙与义齿区别是咬合时颌面位移,这种位移是由粘骨膜的弹性变形引起的。一处的位移会引起整体的位移,双颌均会产生位移。在义齿的不同侧,位移的方向不同,平衡侧会先接触,食物穿透研碎后工作侧合面才接触,不同型状的食物由不同大小的力作用于不同的作用点上,从而导致合面的不规律位移。这就为牙尖与斜面,斜面与斜面的接触增加了许多机会,从而产生不同大小的侧向力。
③非正中颌位牙尖斜面的接触,下颌开口前伸至切缘相对将食物切断之前,会造成义齿翘动。在牙尖对牙尖,切缘对切缘接触时,由于定位平面斜度的存在,合力会在上颌义齿上产生向前的侧向力,在下颌义齿上产生向后的侧向力,在牙尖斜面与牙尖斜面接触,滑行回到正中颌的过程中,是上牙尖的远中斜面接触下牙尖的近中斜面,在前牙是上前牙的舌面与下前牙的切缘唇面相接触,也会在上颌产生向前的侧向力,在下颌产生向后的侧向力。
全口义齿下颌侧方运动时,后牙合循环过程的工作侧同名尖和平衡侧的异名尖接触到正中颌间的颌接触方式称为侧方平衡合,有防止义齿左右翘动的作用。义齿翘动不一定是侧向力造成,义齿一端垂直向力便可使义齿翘动。不产生翘动的义齿不一定能抵抗侧向力,侧向力要靠丰满的剩余牙槽嵴来抵抗。1929年Hanau.GYS;医生明确指出;“作用于牙尖斜面上的垂直咬合力会产生水平向冲击力,这会使牙齿移位并加速剩余牙槽嵴吸收。”因此;他主张大幅度降低磨牙的牙尖高度,让切
牙覆为0,以次将水平向移位力降至最低,从而保存下方的剩余牙槽嵴。建立牙尖不与牙尖斜面接触,闭口未接触于窝底。粘骨膜弹性引起义齿位移后,为移的范围不会使牙尖与斜面产生接触,某尖与窝底接触后,迅速矫正位移的义齿,实现全部牙尖与窝底接触。基托稳定性增强了,义齿不再倾斜移位,每一次咬合产生的合力在全合面只产生垂直向力,合力便可均匀地同时分布到全部承托区。建立近远中向大于或等于4mm,颊舌向大于或等于3mm的宽容度,大大减小了咬合时产生侧向力机会。正常的下颌运动无论前伸还是侧方运动,多不会超过此范围,可以作到粘骨膜发挥最大的承载能力,从而总义齿恢复咀嚼食物的功能,获得较满意的修复效果。[1-7]
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(收稿日期2009-11-28)(编辑张镇西)
