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中图分类号：R713.4+2文献标识码： A文章编号： 1814-8824(2007)-7-0011-02� 摘要:目的 探讨应用腹腔镜进行筋膜内宫颈上子宫切除术的安全性及效果。方法 对自2003年10月至2006年10月我院妇产科于腹腔镜下行筋膜内子宫切除的68例患者的资料进行回顾性分析，患者平均年龄（45.4±2.2岁），均已婚，子宫大小为9～13（11±2）孕周大，其中子宫肌瘤42例，子宫腺肌瘤26例，22例有下腹开腹手术史。手术时间平均（120±35）min，出血量平均为（45±25）ml。术后住院时间4～7d，术中无并发症发生。结论 腹腔镜筋膜内宫颈上子宫切除术是一种安全、有效的术式，创伤小，康复快，术后并发症少，为子宫切除提供了一种值得推广应用的微创手术。�
关键词 筋膜内宫颈上子宫切除术 腹腔镜微创手术��
Analysis of Classical Intrafascial Supracervical Hysterectomy.Wu Xiao-quan.People’s Hospital of Zitong County, Mianyang 622150, Sichan,China.��
【Abstract】Objective To investigate the effectiveness and safety of classical supracervical Hysterectomy (CISH).Methods A retrospective study of Analysis of CISH was conducted in this setting in our hospital .From October 2003 through October 2006, 68 women were subjected to CISH. The average age of the patients was (45.4±2.2)years and they were all married. The size of uterus is the same with those who become pregnant for 9-13(11±2)weeks. Out of the 68 patients, 42 had unterine fibroid, 26 adenomyosia and 22 had a previous lower abdominal surgery. Themean operating time was （120±35）min. The average amount of blood loss was (45±25)ml during operation . The hospital stay after operation was 4～7 days and the average hospital stay was 5.5days . No complications happened during operations.Conclusions CISH appears a safe ,effective and reproducible procedure . Small cuts ,quick recovery and few complications makes uterectomy a worthwhile and practical small operation for those who need hysterostomy.�
【Key words】Intrafascial Supracervical Hysterectomy；The peritoneoscope micro creates the surgery.��
腹腔镜筋膜内宫颈上子宫切除术（CISH）是指在腹腔镜下将游离子宫体切断子宫血管上行支后，子宫颈峡部以下的操作在子宫颈筋膜内进行。（是semm教授在1991年开始施行的子宫切除术）我院妇产科自2003年10月至2006年10月共施行CISH68例，取得了满意效果，现报道如下。�
1 一般资料�
自2003年10月至2006年10月我院妇产科共对68例患者施行了CISH，患者平均年龄45.4±2.2岁，均已婚，子宫大小为9～3（11±2）孕周大，肌瘤单发35例，多发32例，肌瘤直径3.5～7.5cm，平均5.5cm子宫肌瘤42例，子宫腺肌瘤26例，22例曾有下腹部手术史（包括子宫下段剖宫手术，一侧附件切除及卵巢肿瘤剔除术等）。术前宫颈细胞学检查排除除恶性病变。�
病例选择标准：①已婚，平均年龄≤50岁；②经病史，妇科检查超声及其它有关检查确诊为非妊娠期子宫肌瘤，并排除宫颈肌瘤；③子宫大小≤孕13周，肌瘤最大直径≤7.5cm；④子宫附件活动度好，盆腔阴道无炎症，估计盆腔粘连不重。�
2 手术方法�
2.1 麻醉方法 采用气管托管，持续硬膜外麻醉加静脉麻醉。�
2.2 手术设备 使用奥林巴斯腹腔镜（日本Olympus公司产品及ERBE－VIO300D氩气刀）（切割和电凝高频电外科工作站）及必要的腹腔镜手术器械。�
2.3 CISH方法 患者取膀胱截石位，消毒腹部及会阴部皮肤后铺无菌巾，插入16号双腔导尿管。在脐部穿刺注入CO�2气体建立气腹后，置入10mm光学视管，在下腹部两侧分别放入5mm及15mm穿刺套管，经套管放入手术器械。同时用2把宫颈钳钳夹宫颈两侧，将直径5mm的子宫穿孔校正棒放入宫腔，将3者固定在一起用于举宫。�
自5mm穿刺套管放入5mm氩气刀，用氩气刀切断双侧子宫圆韧带，输卵管和卵巢固有韧带，有出血予电凝止血，用弯钳分离阔韧带前后叶腹膜，前叶达膀胱腹膜反折处，后叶至子宫骶骨韧带处，将宫旁疏松组织推开暴露出子宫峡部，剪开膀胱腹膜反折，下推膀胱，放入1号可吸收线自制的套圈结扎线（依据子宫大小可调节套圈）套于子宫峡部，在腹腔镜监视下，将子宫校正棒经宫颈穿透宫底，根据宫颈大小选择不同直径的筒状旋切器以校正棒为中心，经阴道从宫颈处将子宫中心部削空。取出“粉碎”成条的子宫组织后，立即将已放入的圈套器在子宫峡部收紧，再行两次不同平面结扎，此时可见子宫因血供阻断而变为暗紫色，使子宫血管上行支闭塞。在子宫峡部结扎线上方1cm处切除子宫体，残端电凝止血，固化。经腹壁穿刺套管放入大抓钳夹子宫体、用筒状旋切器将子宫“粉碎”成条状取出，镜下缝合盆腹膜或不缝合。冲洗盆腔。检查各残端无渗血，经阴道以可吸收线在3点、9点处分别8字缝合宫颈外口近穹隆顶处，仍有少许渗血予电凝止血。并堵塞碘伏纱布24小时后取出。�
3 结果�
68例患者均在腹腔镜下完成手术，无一例中转开腹。手术时间平均为（120±35）min，出血量平均为（45±25）ml。68例患者手术后第一天即拔除导尿管并下床活动，无发生尿潴留者，均于术后6～8h进食（流质）。术后16～24h恢复肠道功能。术后体温为37～38.5℃，一般于术后第2～3天体温恢复正常。术后住院时间4～7天（平均5.5天）。术后随访3～6个月，第一月复诊情况：大小便正常，宫颈愈合良好，形成光滑子宫颈，双合诊宫颈残端质地、弹性均好，均未发现盆腔炎性包块和血肿，无其它不适。术后3个月恢复性生活50例，满意度好。�
4 讨论�
宫颈筋膜内子宫切除术文献已有较多报道［1］。我院应用腹腔镜在原手术方式的基础上进行经典筋膜内子宫切除同样取得较好效果，本术式与开腹传统的筋膜内子宫切除不同点在于，环切除子宫的位置在宫颈外口周围而不是在阴道穹隆处，从而可以不损伤阴道。开腹手术虽然可以最大限度保留阴道长度，但需切开穹隆，使阴道穹隆部结构受到破坏，而腹腔镜手术筋膜内切除后宫颈采取直接缝合，不造成宫颈阴道改变，对性生活、性心理影响小，提高了患者生活质量［2］。�
4.1 本术式的优点 ①具有原筋膜内子宫切除术的优点，如保留宫颈筋膜、子宫骶韧带、子宫主韧带等宫旁组织对盆底的支撑作用，提高了手术安全性，避免处理子宫主韧带、子宫骶韧带的误伤输尿管；同时不切断子宫动脉和子宫静脉的下行支，有利于宫颈筋膜的愈合，减少残端感染发生。②同时具有腹腔镜手术的优点，对盆、腹腔干扰少，术后反应轻，恢复快，并发症少，对肥胖、高血压等合并症不能耐受开腹手术者更是一种理想的术式。③切除了宫颈癌的好发部位：鳞柱交界区，解决了子宫次全切除存在的问题；由于不切断阴道和神经，保持宫颈、阴道及穹隆的外貌，避免了阴道的缩短，免除了患者的心理顾虑。术后对性生活的影响小。Seemm教授建议经典的筋膜内子宫颈上切除术（CISH）应该代替80%的全子宫切除术。�
4.2 本术式的注意点 ①术前重视妇科检查及超声检查，了解子宫附件的活动度、附件有无占位性病变，宫旁组织有无增厚、固定等；明确肌瘤部位，因宫颈肌瘤不适合此术式，要排除恶性病变，子宫大小应≤13周、子宫过大，举宫效果不佳，腹腔内空间狭小，操作困难，致手术时间延长，出血多。故对于子宫大于孕13周者，以选择开腹手术为宜。②此术式的缺点为环套宫颈残端不易扎紧，宫颈残存管状内壁难以彻底止血。在处理宫颈残存管状内壁时宫颈筋膜层止血要彻底，以减少术后子宫颈渗血，我院采用宫颈外口近穹隆顶的3点、9点“8”字缝合，可减少术后残端出血和可能，在缝合时要注意缝合的深度。并可结合电凝止血。我科采用宫颈管内放置橡皮引流条1根24小时～48小时后取出可加快残端愈合。�
4.3 并发症的预防 严格掌握手术适应症是顺利完成腹腔镜手术和降低并发症的关键，对于手术探查判断难以在镜下完成的手术，应果断中转开腹，手术安全应是判断的重要标准之一，熟练的镜下操作技巧，特别是熟练的镜下缝合及打结技术是完成高难度手术的基本保证，应避免器械使用不当造成邻近器官损伤，旋切子宫时旋切器的头部应始终暴露在术者的监视下，单极电凝输出功率应在20～50W［3］之间，避免长时间大功率电凝组织，使组织凝固范围过大，损伤邻近器官，而应分次、短暂电凝止血。我院采用氩气刀电凝止血，有自动时间控制，产生烟雾少，提高了电凝质量，缩短了手术时间。�
值得注意的是：现子宫病变行子宫切除手术方式有多种改进，每一种新的术式都有其局限性，不可任意夸大其临床疗效，或掩盖其弊端，更不能给予错误的导向，本术式有其安全性和优越性，目前普遍认可的观点子宫良性病变在排除宫颈潜在恶性或其他严重病变的情况下，宜选用此术式手术，术后还应加强随访。��
参考文献：�
［1］ 沈阳医学院编，实用妇科手术学.沈阳:辽宁人民出版社，1997：162.�
［2］ 刘彦.实用妇科腹腔镜手术学［M］.北京:科学技术出版社，1999：52.�
［3］ 展爱华，腹腔筋膜内子宫切除65例报告.中国微创外科杂志，2005,5（3）：197.
