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【摘要】急性阑尾炎是小儿常见的急腹症,因小儿生理特点,小儿阑尾炎的临床表现不如成人典型,特点是病情发展快且重,右下腹体征不典型,穿孔发生早,并发症多。小儿阑尾炎的诊断要点,治疗原则与手术指征。小儿阑尾炎常见误诊原因与多种因素有关。
【关键词】小儿阑尾炎 临床诊治 误诊
【中图分类号】R
【文献标识码】A
【文章编号】1814-8824(2010)-03-0020-02
急性阑尾炎是外科常见病,是小儿最常见的急腹症。以5~12岁最为多见,5岁以下发病率逐渐减少,但也有新生儿阑尾炎的报告。男性发病率高于女性。细菌感染及阑尾管腔阻塞等为可能的致病因素。目前,由于外科技术、麻醉、抗生素的应用及护理等方面的进步,绝大多数病人能够早期就医,早期确诊,早期手术,收到良好的治疗效果。
1 临床资料
病例资料:352例患儿中3~7岁120例,7~12岁165例,12~14岁67例。男性患者260例,女性患者92例。发病时间在24小时之内80例,24小时~72小时240例,3天以上32例。术后确诊344例,误诊8例,误诊率为2.27%。误诊8例中急性肠胃炎1例,肠蛔虫症1例,急性肠系膜淋巴结炎3例,过敏性腹型紫癜2例,肠痉挛1例。
2 临床诊治原则
2.1 小儿急性阑尾炎的特点及诊断要点
①持续性腹痛,开始于上腹或脐周围,数小时后转移至右下腹部,但有的腹痛始终位于右下腹。阑尾腔阻塞时,患儿伴有阵发性腹痛加重。②恶心、呕吐、厌食,呕吐多发生于发病初期腹痛后不久,次数不多。少部分患儿可出现腹泻或便秘等症状。阑尾穿孔后可出现大次数增加、里急后重等直肠刺激症状。如发病数天后出现呕吐,伴腹胀、肠型与肠鸣音亢进,要考虑是否出现粘连性肠梗阻。③不愿活动,喜右侧屈膝卧位,走路时腰部屈曲。④发热,发病早期体温多在37.5~38.5℃之间,病情进展或阑尾穿孔时体温可达39℃以上。⑤查体时右下腹固定性压痛,炎症波及腹膜则伴有肌紧张和反跳痛。如病情进展,可出现整个下腹或全腹,但总以右下腹明显。⑥白细胞升高,一般在15000左右,中性核增多。⑦直肠指诊:可发现直肠右壁敏感,如果阑尾穿孔盆腔积脓指诊可感到直肠周围组织水肿肥厚,压痛明显。对位于盆腔的阑尾脓肿,则具有重要的诊断意义。也可用超声检查,探及肿胀阑尾或阑尾脓肿,具有重要诊断意义。⑧腹腔穿刺可确定早期阑尾炎或对不典型病例进行鉴别诊断。穿刺点常选择麦氏点部位,穿刺液有大量脓球菌或涂片找到革兰氏阴性菌可提示诊断。
2.2 小儿阑尾炎的治疗原则与手术指征
①小儿各种类型的阑尾炎原则上都应该考虑手术治疗(阑尾脓肿除外),并力争做到早期诊断、及时手术切除病变阑尾,不仅手术操作容易、并发症少,而且能避免很多后遗问题。②化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎、蛔虫性阑尾炎及合并弥漫性腹膜炎者,尽可能早期手术切除阑尾。阑尾穿孔患儿更应积极手术治疗,以去除原发病灶。部分患儿需要做腹腔引流。③三天以上症状无恶化或特殊原因可用药物治疗。已经形成阑尾脓肿的患儿应首先考虑保守治疗。患儿卧床休息,防止脓肿受压破裂。静脉应用足量、有效、广谱抗生素。密切观察病情变化,如发烧、疼痛加重,压痛明显,特别是直肠腹部双合诊见肿物增大(直径在5cm以上),呈球形,境界清楚等均表示脓肿有张力,应及时引流。在保守治疗过程中脓肿一旦破裂应立即手术引流。阑尾脓肿经保守治疗,可在感染控制后6个月择期行阑尾切除术。④做好充分术前准备:静脉点滴抗生素(同时使用抗厌氧菌药物),纠正可能存在的水、电解质及酸碱平衡紊乱。手术时体温应控制在38.5℃以下。在患儿生命体征平稳状态下手术,可增加安全性、减少合并症。
2.3 手术操作方法
①选择静脉复合麻醉或硬膜外麻醉;②切口可选择右下腹麦氏切口,可根据患儿年龄适当调整,小年龄切口可适当偏高。③阑尾切除可按常规切除,有脓液时,应吸尽脓液后,用生理盐水及抗生素液体冲洗腹腔后逐层关腹。
3 误诊原因分析
阑尾位于右髂窝部,长约5~8cm,直径约0.5~0.7cm。其体表投影约在脐与右髂前上棘连线的中外1/3交界处,称为麦氏点。麦氏点常为阑尾手术的切口标记点。阑尾动脉为一支无侧支的终末动脉,当血运发生障碍时,易导致阑尾坏死。阑尾管腔细,开口狭小,系膜短使阑尾卷曲,造成阑尾管腔易于阻塞,这些都是阑尾炎的发病原因。小儿阑尾呈漏斗状,阑尾腔宽敞,不易发生阻塞,2岁以后阑尾腔逐渐变细,到学龄期阑尾与成人几无区别。年龄愈小阑尾腔相对愈大,但壁也越薄,肌组织少,血运受障碍而发生坏死、穿孔较快。而且小儿大网膜发育不全,薄而短,局限炎症病变的能力较差,不能够起到足够的保护作用,一旦穿孔,即迅速发生弥漫性腹膜炎。小儿阑尾炎临床表现常不如成人典型,不同年龄组各有其特点,且变异较多。在许多病例,小儿不能说出他们所感觉的疼痛的确实性质和部位,患儿也不能清楚地提供病史。其临床特点是:病情发展较快且较重,早期即出现高热、呕吐等症状;右下腹体征不明显、不典型,但有局部压痛和肌紧张,是小儿急性阑尾炎的重要体征;穿孔发生早,穿孔率较高,并发症和死亡率也较高。患儿年龄越小,临床表现越不典型。腹痛症状外,常出现高热、频繁呕吐及腹泻。
笔者通过对2003~2008年间处理的352例诊为小儿急性阑尾炎的数据进行分析,将小儿急性阑尾炎的临床诊治及常见误诊原因总结如下:误诊8例中急性肠胃炎1例,原因是患儿病史叙述不清,家长代述主要症状为低热、腹泻。肠蛔虫症1例,原因是患儿体质较弱,体检不配合。急性肠系膜淋巴结炎3例,原因是年龄较小,病史叙述不清,患儿曾到多处诊所诊治,对体检不配合。过敏性腹型紫癜2例,原因是病史询问不清,未询问患儿曾有异性蛋白食入史体检时未作详细全面体格检查。肠痉挛1例,原因是病史较短,患儿病史叙述不全面,患儿及家长对体检均不配合。
婴幼儿阑尾炎,三四岁以下小儿阑尾炎的临床症状常不典型,诊断也很困难,凡小儿有吵闹不安的腹痛表现,原因不明的呕吐、腹泻和发烧,行走时直腰困难、右髋关节呈屈曲状态、精神萎靡不振腹部拒按等均应想到此病。婴幼儿患阑尾炎时,呕吐是经常出现的症状,并且往往出现于腹痛之前,有腹泻者也比大儿童多见。病变发展比较快,可在12小时内发生穿孔,无穿孔也常化脓形成弥漫性腹膜炎。病孩入院时一般均有高热,腹部膨胀较为明显。腹部压痛的范围比较广泛,往往占整个下腹部甚至全腹。腹肌紧张较难确定,程度较轻,范围模糊,极少象大儿童一样局限于右下腹。压痛及肌紧张的有无及程度判断,受很多因素影响,不能采用划一的标准。误诊的影响因素有:各年龄组间的差异,肥胖儿与瘦弱儿的差异,合作而与不合作儿的差异,以至性别、地域、受教育程度及家庭环境与社会环境的差异,就诊时间是否及时,病史叙述是否详细,体格检查是否全面、仔细等。一般来说,患儿年龄小、肥胖、不合作、受教育程度低、家庭环境与社会环境差等常常会导致患儿疾病的误诊。
