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【摘要】 通过中心静脉置管技术准入和质量监控中的分层级管理,包括成立中心静脉置管技术准入审核管理组织,优化中心静脉置管的操作流程,修订和完善导管的日常维护标准,健全质量管理体系。开展中心静脉置管知识的培训考核,培养中心静脉置管专业护士,提高了患者对中心静脉置管技术的满意度,降低了并发症,保障患者的安全,提升了静脉输液的护理质量,同时合理利用护士人力资源,调动了护士的积极性,促进静脉输液的专业化发展。
【关键词】导管插入术;中小心静脉;护理质量审核;护理管理研究
【中图分类号】R197.323
【文献标识码】B
【文章编号】1814-8824(2009)-09-0012-03
中心静脉置管(CVC)和外周中心静脉置管(PICC)的发展和应用是静脉给药技术发展的里程碑。由于应用的不断普及,并发症也随之增多。置管操作和导管维护是否得当直接关系到导管放置时间长短和感染发生率的高低。美国静脉输液护理学会(INS)对从事专业输液治疗护理的工作人员有严格的资格认证制度,对认证条件、临床技能、工作职责有明确的界定。目前国内尚未有专业的行业机构对操作者进行资格认定,医院内制定严格的准入制度来界定CVC、PICC的操作者是必要的。我院借鉴国外的安全输液管理经验,将分层管理模式引入到CVC、PICC置管技术准入和质量监控中,自2005年9月开始制定实施分层级的CVC、PICC的置管技术准入,对其质量监控实行分级管理,有效规避了置管风险,现报告如下。
1 中心静脉置管技术准入和质量监控的分层级管理
1.1 成立置管技术准入审核管理组织 成立准入审核评估组织是新技术、新方法准入管理实施的基础。2005年9月,医院成立了CVC、PICC技术准入审核管理组织,管理小组由护理部主任及外科、内科、护士长5名护士长组成。5名护士长经层层考核选拔,有精湛的置管技术和丰富的实践经验。护理部正、副主任分别为正副组长。管理组织的职责是负责全院置管技术的标准制度制定、操作培训指导、技术审核计估、资质认证、质量监控等。
1.2 建立置管技术准入管理流程 我院CVC、PICC技术准入审核管理组织以循证护理的方法优化置管操作流程和导管日常维护标准。通过查阅文献,借鉴国内外医院的临床经验和研究成果,同时结合我院以往置管技术中的经验和教训,引入全程准入制度,重新制订置管操作准入的审批程序和充分告知制度,修订和完善置管技术系列护理常规和流程,包括各种类型CVC、PICC的目的、原则、适应证,具体步骤及要点,导管冲洗、敷料更换,导管阻塞的处理流程及肝素液或尿激酶浓度等。细化全程管理标准,注重环节,严把质量关。
1.3 制订置管技术准入的分级执行程序
1.3.1 置管操作人员的资格确认 ①入选条件:CVC、PICC置管操作是高风险的护理项目,必须是临床一线的主管护师才可成为置管的申请者,科室在申请者中推荐临床经验丰富、动手操作能力强,专业奉献精神好,并具有一定CVC/PICC知识和技能的护理人员成为置
管操作的培养对象。②培训:参照美国静脉输液治疗护理实践标准,实施先培养后使用的管理原则。置管技术准入审核组的5名护士长
作为全院置管操作的指导老师,负责对置管操作培养对象进行系统的理论培训和操作指导。每2个月1次的理论和技能培训内容包括:中心静脉导管应用现状和展望、穿刺部位和输液工具的合理选择、置管技术、操作程序、并发症防治、感染控制、职业安全防护、质量保证与质效提高等。医院专门配置可以模拟操作的模型,先指导培养对象在模型上操作,待熟练掌握操作技巧,并征得患者的知情同意后,再让其在穿刺条件较好的患者中进行实际操作,但指导老师必须在现场指导。若一次穿刺不成功,则必须有指导老师亲自操作,以免因多次穿刺造成患者不必要的损伤和将来血管选择的有限性。③资格认定:经系统理论技能培训和考核下实际操作50例以上的培养对象,可以以书面形式申请置管资质。审核管理组织对申请者进行每季度1次的考评,先书面测试相关理论知识,成绩优秀者可进行实际操作的评估考核。由置管技术准入审核组的5名护士长进行现场考核。对操作流程规范、技术准确熟练、一次穿刺成功者,结合其在操作训练中的技巧和熟练程度,集体讨论审定其置管资格。考核合格者由医院认定其置管资格,并以医院文件形式公布拥有相应操作资格的人员名单。不具备操作资格的护理人员不得施行CVC、PICC。
1.3.2 置管后日常维护的技术准入 置管后的日常维护对控制相关并发症、延长导管维持时间至关重要。由于对置管维护技术要求高,必须先进行系统培训,包括导管冲洗、敷料更换、感染控制、并发症预防等导管日常维护知识和技能。我院通过定期的全院性输液理论
的授课,科室内每月1次的实体导管维护技能的操作训练,以规范和提高护士的导管日常维护技能。培训后由科室输液质控小组对科内护士进行考核评估,考核合格的注册护士才能进行日常维护的独立操作。
1.4 完善置管技术会诊制度 由护理部牵头重组CVC、PICC技术会诊小组的成员,成员由5名增加到10名,审核组的5名护士长负责全院会诊,ICU、麻醉科、急诊科主任担任顾问。会诊小组安排每日值班人员,若科室人员均不具备操作资格或估计操作难度较大,可填写会诊单,邀请技术会诊小组成员会诊、施行操作,以确保置管操作的安全性。自实施准入制以来,会诊小组共会诊穿刺了1050例患者。遇有疑难病例,会诊小组成员集体讨论,共同参与,共组织了4次集体大会诊,解决了临床的一大难题。
1.5 健全落实置管质量监控 建立护理部和科室的静脉输液质量二级监控组织。护理部专门设立输液质量控制项目小组,在医院技术准入审核管理组织中挑选质量监控能力强的4名护士长作为项目组成员,负责全院静脉输液质量的标准制定、质量监控和提高,每月不定期对全院静脉输液质量情况进行督查,发现问题,提出整改意见,以持续改进质量。各科室设立相对应的质控小组负责对科内静脉输液质量进行连续监控,以控制环节质量,进行层层质检。通过医院输液质控小组每月1次的全院性静脉输液质量检查和半年1次的输液理论和操作考试,以评价院、科二级的培训效果和制度落实情况。
2 效果
2.1 患者满意度明显提高 在住院患者的满意度调查中,对护士技术操作满意度从实施技术准入制前的93.25%提高到实施后的�98.10�%。
2.2 导管一次穿刺成功率提高 准入制实施后近30个月共置管7819例,穿刺一次成功7675例,成功率98.15%;实施前的30个月共置管6310例,穿刺一次成功5673例,成功率89.9%。
2.3 常见并发症发生数下降 收集汇总准入制实施近30个月各科规范登记的并发症统计数据,共置管7819例,发生穿刺局部血肿16例、静脉炎31例、导管相关性血液感染41例、导管堵塞65例、血栓形成和血栓栓塞8例,无一例发生血气胸,并发症总计161例,总发生率为�2.0%�;实施前30个月共置管6310例,发生穿刺局部血肿35例、静脉炎53例、导管相关性血液感染73例、导管堵塞95例、血栓形成和血栓栓塞15例,发生严重并发症血气胸3例,并发症总计274例,总发生率为4.3%。
2.4 护士中心静脉置管技术的知识和技能得到了提高 通过开展CVC、PICC输液新理论及新技术的教育和临床实践,使护士的输液知识、技能得以提高,专业理论考核成绩优良率从78%上升到93.3%,超过95%的注册护士能较规范地进行导管的日常维护。已有39位主管护师具备置管操作资质,成为我院的临床静脉输液专家。
3 讨论
3.1 实施置管准入制促进静脉输液专业队伍发展 在现代医学中CVC、PICC的应用越来越广泛,输液患者中CVC、PICC的比例在提高,我院的使用比例约为10%。置管技术准入的分层级管理,促进了置管专业队伍的发展。优化置管操作流程、界定置管技术标准,置管操作和导管日常维护的技术准入分别在院科二级层面执行,根据护士的职称、学历、业务能力和实践经验分为不同的层次,建立护理技术的阶梯结构,选择不同的培养目标。主管护师的培养目标是临床静脉输液护理专家――置管操作者;护师、护士的培养目标是能进行导管的日常维护。合理利用护士的人力资源,量才施用,各尽所能,以充分调动和发挥护理人员的主观能动性,有利于提升护士的劳动价值,激发护士的劳动热情,有利于提高护理人员自身素质,培养出更多的护理人才,使之向高水平的医疗护理技术挑战,最终推进护理学科的专业化发展。我院通过系统理论培训、技能指导,培养了一大批具有扎实的理论知识、技术熟练的置管操作和导管维护专业队伍,满足了临床工作的需要。
3.2 置管技术质量监控的分层级管理提高了输液护理的安全性 置管技术质量监控中实行分级管理,是提高CVC、PICC输液质量的有效途径。穿刺局部血、气胸是CVC、PICC穿刺置管中机械性损伤的并发症,发生率5%～19%。置管经验水平直接影响损伤发生率,有50例以上置管经验者,置管损伤发生率仅为50例以下者的1/2;1次穿刺成功的损伤发生率是反复3次以上连续操作才成功者的1/6。我院要求必须有50例以上置管经历者才能申请置管资质,确保了操作者的临床技能和经验,提高了导管一次穿刺成功率,从而减少机械损伤并发症的发生,减少了置管过程中的风险,从制度上保证安全护理工作的落实。完善的会诊制度,降低了反复穿刺所造成的损伤的发生率。导管相关性血液感染、静脉炎、血栓形成、血栓栓塞、导管堵塞等是CVC、PICC导管留置期间的并发症,其发生与穿刺置管操作有一定的联系,但更为重要的是导管留置期间的日常护理。我院通过制定导管日常维护的技术准入标准,修订和完善了导管日常维护的护理常规,健全质量监管体系,使护士对导管日常维护的技能有了提高,减少了与CVC、PICC输液相关的并发症的出现,提高了输液护理的安全性,也减少了患者不必要的支出,提高了患者对CVC、PICC输液的满意度。
3.3 技术准入和质量监控的层级管理充分体现了以“患者为中心”的服务理念 结合国家的医疗法律法规,从目的、效果、适用范围、项目风险评估、操作者资质、相应的制度及操作流程,各级审核评估组织讨论审批意见、患者知情同意等几个方面严格审核,规范了护士的CVC、PICC操作,减少了患者的相关并发症,从而保证了患者的安全,体现了“以患者为中心”的
服务理念。知情同意使患者在了解CVC、PICC方法应用优点的同时,对产生不良反应也有一定的认识,解除了后顾之忧,并得到了广大患者的理解,更重要的是从源头上控制并遏制了医疗纠纷的发生,从而切实改善了护患关系。
4 小结
对CVC、PICC置管技术和质量监控实行分层级管理,不仅优化了置管操作程序,规范了日常维护的护理标准,提高了输液质量,更从制度上保障了护士的操作行为,控制了护理风险,从而改善了护患关系,同时合理利用了护士人力资源。
