【www.zhangdahai.com--实习报告】
维生素是维持人体生理功能所必需的微量营养素，健康人大多数能从食物中摄取或部分由体内合成，完全可以满足机体代谢的需要，无需额外补充。但由于老年人脏器功能发生退行性变化，胃肠消化吸收功能逐渐减退，摄入营养不足，或由于慢性疾病如结核、低热、肿瘤、甲亢、糖尿病等长期消耗，往往导致维生素缺乏，因此，适当的补充维生素是完全必要的。合理、有效、安全的使用维生素也是十分重要的。在此就老年人在应用维生素时应注意的几个问题进行研讨。
1老年人的健康与维生素
1.1维生素具有一定的抗癌作用 已知亚硝胺类化合物具有较强的致突变性，它与胃癌、食管癌、结肠癌、膀胱癌等发病有密切关系。维生素C可使致突变性不活化，使其失去致癌能力。
活化型维生素D3有希望成为治疗恶性肿瘤的有效药物。研究表明，乳腺癌、恶性黑色素瘤及骨髓性白血病等患者的肿瘤细胞中有活化性维生素D3的受体，而且能抑制肿瘤细胞的增生。
维生素A对维持上皮组织如皮肤、结膜、角膜等的正常功能方面起着重要作用。流行病学调查表明，维生素A血浓度低值人群（6～60 μg/dl），患病的危险性升高， 以肺癌、消化道癌、皮肤癌为主。
1.2改善体内脂质代谢维生素C、B6、B12等都与脂质代谢有密切关系，可以不同程度的降低血清胆固醇和甘油三酯，对动脉粥样硬化有一定的预防作用。当维生素C缺乏时，可加速动脉粥样硬化进程。B组维生素，大剂量（每日2～6 g）应具有降低血脂的作用，以降低甘油三酯为主。
1.3增强免疫功能实验研究证明，维生素A、C、B6、叶酸缺乏时，细胞免疫及依赖T细胞的抗体反应均受损害。维生素C参与免疫球蛋白的合成，其血清浓度与IgG、IgM含量呈正相关。维生素可以激活巨细胞，增强其吞噬功能。
1.4调节钙磷代谢维生素D活性代谢产物是调节钙磷代谢的重要激素。老年人骨质疏松症发生率高与体内活化性维生素D3浓度低下有关。尤其是年老体弱、闭门不出、缺少阳光照射者，更易发生维生素D缺乏，病人可有虚弱、骨痛，甚至骨折。
1.5改善贫血和神经的营养叶酸和维生素B12都参与氨基酸及核酸的合成，共同促进红细胞的生成，对治疗各种巨幼红细胞贫血，尤以恶性贫血具有特异的疗效。叶酸和维生素B12还可改善神经的营养，对治疗脊髓索变性、神经炎、神经萎缩等有一定疗效。
2维生素与其他药物的相互作用及其不良反应
为了较全面地了解临床上应用维生素方面存在的问题，笔者曾对500例住院老年患者进行了调查，现结合病例分析如下。维生素C是临床上最常用的维生素，有318例服用，占96%。该药是一种较强的还原剂，与众多的药物可产生氧化还原反应使其变质失效，有的还可以产生严重不良反应。临床医师在使用该药时很少考虑与其他药物配伍禁忌，维生素C和维生素B2或复合B并用的较为普遍，占51.6%。维生素C具有较强的还原性，核黄素具有一定的氧化性，两药同时服用产生氧化还原反应，全部失效。
维生素C与复方新诺明合用的有4例，维生素C使尿液呈酸性，磺胺类药物在体内代谢为乙酰磺胺，在酸性药中溶解度下降，析出结晶，对肾脏有一定毒性，本组2例出现结晶尿，1例出现镜下血尿。
维生素C与红霉素合用的有2例。红霉素在碱性环境中效果较强，当pH低于4时，抗菌效果几乎完全丧失，维生素C为酸性药物，与红霉素合用，可使其疗效降低。
维生素E具有一定的抗氧化作用，近年来有报道该药可以对抗自由基，抑制细胞脂褐素的生成，推测有抗老延衰的作用。据此，老年人应用维生素E的愈来愈多，且剂量有不断增大趋势。究竟维生素E能否使人类抗老延衰，尚无定论。
维生素D多用于治疗老年人骨质疏松或骨软化症，一般用量为每日1～3万单位。治疗过程中应经常检查血钙、磷、碱性磷酸酶，骨矿含量测定、X线检查或维生素D代谢产物测定，指导临床用药。该药过量可致高钙血症，引起其头痛、厌食、恶心、呕吐、口渴、嗜水、多尿、蛋白尿、血尿，甚至肾功能衰竭。
维生素A多用于治疗老年人夜盲症、干眼病、皮肤干燥粗糙等，每日1～2.5万单位。若剂量过大可致中毒，中毒症状有四肢痛疼、头痛、呕吐、瘙痒、毛发干枯、脱发、口唇皲裂等。有报道大剂量维生素A可加速老年人的骨质丢失。
维生素B6对氨基酸及脂肪代谢有重要作用。主要由于减轻抗癌化疗、放疗的胃肠反应和白细胞减少症，以及防治长期服用异烟肼而引起的周围神经炎。有报道该药可以提高老年人免疫功能。
3合理应用维生素的原则
1）加强科普宣传，说服老年人不要滥用维生素。维持正常人生理代谢所需要维生素的量很微小，如维生素C成人每日需要量为50～75 mg，维生素B6每日需要量仅1～2 mg，一般由每日饮食中可满足需要。当血浆维生素C浓度达到饱和（1.7 mg/dl）后，再给维生素C，则多由尿中排泄，若超量给维生素C可产生大量尿酸盐结晶，有导致泌尿系草酸盐结石的可能。维生素B1肠内最多每日吸收8～15 mg，加大剂量并不能增加吸收。此外，各种维生素在人体内有一个大致比例，以维持平衡，如果大量增加某种维生素的摄入，可影响其它维生素的吸收、利用，引起其它维生素的缺乏症。因此，那种多用些维生素有益无害的观点，必须予以纠正。
2）医务工作者应根据老年人生理病理需求，严格掌握老年人应用维生素的适应证，老年人有以下情况者应酌情适量补充维生素：①年老体弱伴有消化吸收功能不良者。②患者慢性消耗性疾病如结核、肿瘤、糖尿病者。③应用其他药物影响某种维生素的吸收、利用或体内合成者，如应用抗生素可抑制肠内产生B族维生素和维生素K的微生物生长，长期应用降压药肼苯哒嗪可使维生素B6活性下降，苯巴比妥、苯妥英钠和扑米酮有较强的酶促作用，可干扰维生素D的代谢。④有某种维生素缺乏指征者。⑤有某种疾病需要某种维生素协助治疗者。即使有上述情况亦应本着缺什么补充什么的原则，一旦得到补充之后，就应适可减量、停药。
3）熟悉老年药物代谢动力学及药效学特点，掌握各种维生素与其他各种药物的相关作用，精简用药，尽量避免不必要的合并应用多种维生素，老年人用药尽量控制在5种以内。
4）必须使用容易引起药物相互作用导致不良反应的维生素，如维生素C、E、A、K等应与其它药物分开，间歇2～3 h单独服用。
（收稿日期：2007-05-22）
