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【关键词】 急性颅脑损伤;手术指证 【中图分类号】 R651.1+5【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8517(2009)24-0097-01
颅脑损伤的原因主要为交通事故、坠落伤、斗殴等,由于病情急、变化快,若处理不当可造成病人死亡或残废。为有效降低患者病死率、致残率,提高生活质量,现就临床工作中如何把握手术指征进行探讨。
1 病情观察
采用格拉斯哥昏迷计分法(GCS)即用数字表示昏迷计分法,能及时了解病情发展,经手术时机提供依据。
1.1 注意受伤机制的发生 对于高能量的损伤或直接暴力作用致伤者或伤后立即出现昏迷,当GCS评分进行性下降者,应注意其特点:变化快,致残率、死亡率高
1.2 伤后意识障碍进行性加重,颅高压症状明显,经脱水药物应用后缓解,在短时间内迅速反弹,病情恶化者应高度重视其有颅内位可能。
1.3 重视瞳孔观察 应每15分钟观察瞳孔一次,当左、右侧瞳孔大小不对称,相差2mm以上者。
1.4 一侧肢体瘫痪,经针刺后无反应者。
1.5 昏迷患者 呼吸呈鼾样,血压渐进性升高大于140/90mmHg,脉搏搏动有力,呈进行性下降小于70次/分,频繁呕吐者,亦要注意有颅内占位效应可能。
2 急性颅脑损伤后,有以下情况者视为手术适应证:
2.1 对颅内血肿 在伤后6-24小时内复查头颅CT提示幕上血肿大于30ml,幕下血肿大于10ml,可视为手术适应证;
2.2 开放性颅脑损伤应尽早行清创术 使之成为闭合性颅脑损伤;
2.3 颅骨凹陷 骨折深度大于0.5cm,特别是靠近重要功能区者,应手术复位;
2.4 意识障碍 逐渐加深,或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现者;
2.5 颅内压 大于270mmH2O并有进行性升高��(1);
2.6 血压 高于140/90mmHg,呈渐进性升高,脉搏搏动有力,70次/分渐进性下降伴有频繁呕吐;
2.7 脱水治疗过程中表突然恶化 经CT复查颅内血肿扩大;
2.8 出现单侧或双侧瞳孔扩大 且出现呼吸频率改变(在排除肺损伤外)。
3 重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征
3.1 对于55岁以上老年人 外伤后颅内幕上血肿在20-30ml,幕下血肿在8-10ml,CT显示中线结构移位大于0.6cm-0.8cm,且有颅内高压者,可积极行手术减压、血肿清除;
3.2 对于重度颅脑损伤者 尤其是青壮年,虽然有出现脑疝症状,但仍应积极手术探查、血肿清除,去大骨瓣减压,最大 度地挽救病人的生命;
3.3 意识障碍 进行性加深,或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现;
3.4 CT检查 发现中线结构明显移位,脑室明显受压;环池封闭者,四叠体池缩小;
3.5 CT检查 双侧脑内弥漫性挫裂伤、水肿,虽然中线结构移位不明显,但双侧脑室受压明显,合并颅高压者;
3.6 在脱水等保守治疗过程中 病情恶化者,经急诊CT示颅内占位达手术指征者;
4 讨论
我院近五年来,对急性颅脑损伤患者,遵循上述的原则,认真把握好手术指征,对于有上述手术适应证者,均积极地进行手术治疗,尤其是脑疝者,收效最为明显,给挽救病人生命,减轻致残率,提高病人生存质量起到积极的作用。对于个别病人,因种种因素所致,该手术的病人未行积极的手术治疗,而是采取其它保守治疗措施如甘露醇脱水治疗、过度换气、苯巴比妥化、脑保护剂��(2)、糖皮质激素应用等,临床上观察结果,这些治疗都显得苍白无力,最终结果都只上是以不理想而告终。因此,对急性颅脑损伤的患者,应结合临床症状、体征、GCS评分、及时复查头颅CT,综合考虑、分析、判断,在手术态度上力求积极主动[3],而最终实现提高挽救病人生命率、减轻致残率,提高病人生存质量的目标[4]。
参考文献
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