【www.zhangdahai.com--实习报告】
不孕症是世界上近年来发病率不断上升的一种疾病，在我国患病率达到10％～20％，因排卵障碍发病率就占20％～40％，其中持续性不排卵占15％～25％，稀发排卵占8％～10％，黄素化卵泡未破裂综合征占3.5％～29％。由于长期无排卵，子宫内膜过度增生而无周期性孕激素的对抗作用，尚具有发展为子宫内膜癌或乳腺癌的高度危险性。因此，我们在临床上研究使用中药补肾调经法治疗排卵障碍性不孕症，取得了明显的疗效。2005年3月～2007年10月课题组对50例排卵障碍性不孕症进行了随机、对照临床观察，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 观察病例共50例，年龄22～40岁的育龄妇女，随机分为2组，各25例。治疗组发病年龄最小22岁，最大40岁，平均29.5岁；原发性不孕症17例，继发性不孕症8例，不孕年限最短1.5年，最长12年，平均不孕年限5.2年；月经初潮平均年龄15.4岁，月经后期17例，月经周期紊乱3例：对照组发病年龄最小21岁，最大40岁，平均27.2岁，原发性不孕症15例，继发性不孕症10例，不孕年限最短1～2年，最长12年，平均不孕年限4.63年：月经初潮平均年龄14.6岁，月经后期15例，月经周期紊乱4例。两组病人年龄、妊娠情况、月经周期、初潮及病程等方面比较相似。
1.2 诊断标准 参照《不孕与不育》排卵障碍的临床诊断标准。阴道B超监测优势卵泡直径＞17～18mm后卵泡消失，或卵泡壁塌陷，卵泡内出现密度较高光点为正常排卵。本实验选择卵泡生长发育过程中卵泡生长缓慢、无优势卵泡形成或形成优势卵泡后生长发育中萎缩、停育、迟缓、退化或变性，卵泡不破，比正常生长期明显迟缓，子宫内膜过薄，无排卵等排卵障碍为受试对象。并排除以下疾病：(1)生殖道畸形、先天性性腺发育不全及子宫性闭经等器质病变：(2)卵巢功能早衰、卵巢不敏感综合征等高促性腺激素者；(3)肾上腺、甲状腺、糖尿病等其他内分泌腺功能异常所致者；(4)3个月内用过激素治疗者。
1.3 治疗方法
1.3.1 治疗组 动态观察基础体温(BBT)曲线、宫颈黏液结晶、尿LH峰值、B超跟踪监测卵泡和子宫内膜的生长发育等，根据女性正常月经周期的生理变化。分阶段选择下列经验方治疗：(1)经后期滋阴养血，补养肝肾，准备良好的物质基础，予以促卵泡汤，药用丹参10g、白芍10g、淮山药12g、茯苓10g、山萸肉10g、紫河车10g、女贞子12g、菟丝子10g、鸡血藤15g、熟地12g等，经净后即服，每日1剂，水煎分2次服，共服7～10剂。(2)经间期补肾助阴，活血化瘀，推动阴阳转化，予以促排卵汤，药用当归10g，白芍10g、茯苓10g、淮山药12g、川断10g、泽兰15g、熟地12g、五灵脂10g、桃仁10g、鹿角片10g等，在阴道涂片角化细胞指数达40％以上时开始服3-5剂。(3)经前期补肾助阳，暖宫促孕，予以促黄体汤，药用当归10g、熟地10g、山萸肉10g、茯苓10g、白芍10g、白术10g、川断10g、菟丝子10g、淫羊藿10g、肉苁蓉10g等，BBT上升呈高温相时服，共10～12剂。(4)行经期活血通经，重阳转阴，予以调经汤，药用丹参10g、当归10g、香附10g、赤芍10g、红花10g、桃仁10g、陈皮6g、川牛膝10g、益母草15g、延胡索10g等，连服3-5剂。3个月经周期为1个疗程，
1.3.2 对照组 采用激素疗法，于月经第5天起，口服克罗米芬50～100mg/d，连续5d，同时加服戊酸雌二醇1mg，每天1次，连续9d。月经第10天开始监测B超，优势卵泡达到20mm×18mm时，1次肌肉注射入绒毛膜促性腺激素5000～10000U，24～36h同房。
1.4 观察指标和方法
1.4.1基础体温测定 按常规测量方法。黄体期体温较卵泡期高0.3～0.5℃。为双相型体温，有排卵周期。
1.4.2 宫颈粘液结晶检查 宫颈黏液按《妇产科学》常规操作取样。月经周期第8～9d、12～14d、17～18d及22～23d各取标本1次，对闭经及月经周期不规则者，结合基础体温、B超及末次宫颈黏液结晶检查情况而确定时间和次数。宫颈黏液呈现下述改变预示有排卵：粘液量多、稀薄、透明，拉丝度≥10cm，呈典型羊齿状结晶。
1.4.3 B超检查 采用美国GE公司$2000彩色超声诊断仪，由专人操作。月经第10天或宫颈黏液出现典型的羊齿状结晶时行B超检查，优势卵泡直径＞15mm时，隔天1次B超检查，优势卵泡直径＞17mm时。每天1次，直至排卵，并同时记录子宫内膜情况。
1.5 疗效判定标准 痊愈：治疗后2年以内妊娠者；无效：经连续治疗2年内未妊娠者。
2 结果
治疗组和对照组妊娠率分别为68％(17/25)和56％(14/25)。治疗组有18例排卵，排卵率为72％，对照组有19例排卵，排卵率为76％，两组间差异无统计学意义(P＞50.05)。两组病例中月经后期病例占62％(31/50)，其中治疗组占68％(17/25)，月经周期服药前、后分别为(53+21)d、(34+10)d：对照组中占60％(15/25)，月经周期服药前、后分别为(52±18)d、(39±9)d。治疗组明显好于对照组。
3 讨论
补肾调经法是笔者依据女性月经周期中四个时期，阴阳消长转化的理论而立治。以六味地黄汤和四物汤为主方。经后期的促卵泡汤中的丹参、鸡血藤益肾通经，熟地、女贞子补益精血，山药、山萸肉滋阴，茯苓滋补肝肾，白芍养肝和血，紫河车、菟丝子温养肝肾，调补充任；随着月经周期的后移，当归、川断、五灵指、泽兰、桃仁等活血化瘀，促卵子排出，加用鹿用片温补肾阳，以促进阴阳相互消长，BBT上升，即“阴得阳助，则泉源不竭”。促黄体汤运用淫羊藿、肉苁蓉等温润助阳之品，达到暖宫种子的目的。调经汤中赤芍、红花、益母草等活血调经，香附、陈皮、延胡索理气调经止痛，川牛膝引经血下行。
临床研究中采用超声监测卵泡时发现，卵泡期使用滋补肾阴药后，卵巢内可有多个卵泡发育，但随后成熟的优势卵泡只有一个，其生长速度与自然月经周期卵泡生长速度一致。同时宫内膜由卵泡期的线状光带逐渐增厚，至排卵期内膜厚度达10.0～12.6mm，与自然月经受孕周期的宫内膜增长厚度接近。在黄体期使用温补肾阳药，宫内膜由三线征变为光团，基础体温上升，证明补肾调经法可起到调节性腺功能的作用。中药补肾调经法有促排卵，调节内分泌功能，对改善月经周期有显著疗效，妊娠成功率明显高于西药组，且价格低廉，无不良反应，值得临床应用。
