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[摘要] 目的 探讨肝豆状核变性(Wilson’s disease WD)的早期临床表现及早期诊断,旨在提高临床医生对本病的认识,减少误诊。方法 回顾性分析21例WD患者的首发症状、临床表现、误诊情况及主要辅助检查资料。结果 本组患者发病年龄4～40岁,平均21.7岁。21例患者中以神经系统症状起病11例,以肝脏症状起病5例,以精神症状起病2例,以肾脏症状起病1例,以关节疼痛起病1例,以溶血起病1例。最常见的临床症状是震颤,以神经系统损害为主的患者最多达13例(62%),其次为以肝损害为主的患者达7例(33%)。常被误诊为肝炎、肝硬化、肾炎、骨关节炎、溶血性贫血、精神疾患、舞蹈病、帕金森病、甲亢、脑脱髓鞘疾病、癫痫。结论 WD多见于青少年,神经系统及肝损害为主要临床表现,K-F环是重要阳性体征,脑MRI可作为辅助诊断手段。本病易被误诊误治,早期诊断治疗对预后至关重要,建议对具有上述易被误诊疾病症状的患者常规行角膜K-F环及铜代谢检查,以免误诊误治。
[关键词] 肝豆状核变性;临床特点;误诊分析
[中图分类号] R596[文献标识码] A[文章编号]1673-9701(2009)34-98-03
肝豆状核变性,又名Wilson氏病,是一种常染色体隐性遗传性铜代谢障碍性疾病[1],多于青少年时期发病,临床表现复杂多样,可在病初或病程相当一段时间内仅出现一个脏器损害的表现,故发病初期极易误诊。国内有文献报道,本病误诊率34%[2],国外文献报道误诊疾病达34种之多[3]。它的预后与确诊早晚关系密切,早期诊断十分重要。现对我院收治的21例WD进行回顾性分析,对早期临床表现及误诊有关的问题进行研究探讨。
1资料与方法
1.1研究对象
1990～2008年住院被确诊为WD的21例患者的完整病历资料。
1.2诊断标准
按Sternlieb标准[4]对具备以下两项者诊断为WD:①具有肝损害临床表现;②裂隙灯下查角膜K-F环阳性;③血清铜蓝蛋白(CER)降低;④出现震颤、肌强直及面具样面容等神经系统表现。非典型病例还需结合铜代谢异常的实验室指标,如尿铜增加、血铜减低、游离血清铜升高或D-青霉胺治疗有效、阳性家族史。
1.3研究方法
采用回顾性病例分析的方法对21例患者的基本情况、首发症状、临床表现、误诊情况、主要辅助检查结果进行分析。
2结果
本组21例患者,男12例,女9例;发病年龄4～40岁,平均21.7岁;3例有家族史,表现为同代同胞发病。以神经系统损害为主者13例(62%),以肝损害为主者7例(33%)。
2.1首发症状及误诊情况
首发以神经系统症状起病者11例,单组症状持续时间平均为1.6年,平均发病年龄18.2岁,易误诊为舞蹈病、帕金森病、甲状腺功能亢进症、癫痫、脑脱髓鞘等病;以肝脏症状起病5例,单组症状持续时间平均为4.8年,平均发病年龄9.8岁,误诊为急慢性肝炎、肝硬化;以精神症状起病者2例,单组症状持续时间平均为0.8年,误诊为精神分裂症;以肾脏损害起病者1例,单组症状持续时间平均为1.3年,误诊为急或慢性肾炎;以关节疼痛起病者1例,单组症状持续时间平均为1.1年,误诊为风湿性关节炎;以溶血起病者1例,单组症状持续时间平均为0.8年,误诊为溶血性贫血。误诊时间0.3～6年,其中以肝损害为首发表现的误诊时间最长,以神经系统为首发表现的次之。
2.2主要症状与体征
21例患者中震颤9例,构音障碍7例,流涎4例,肌张力增高致步态障碍3例,共济运动障碍2例,吞咽困难2例,手足不自主扭转痉挛1例,黄疸3例,肝肿大7例,脾肿大5例,腹水2例,记忆力下降2例,性格改变3例,精神异常3例,乏力3例,纳差5例,关节痛3例,眼睑浮肿3例,血尿3例,抽搐2例。
2.3主要辅助检查结果
2.3.1血清铜蓝蛋白(CER)21例均 WD患者在婴儿期铜离子便开始蓄积在肝细胞的溶酶体内而不能排出,造成肝细胞向胆汁内排出铜的能力减弱,铜首先在肝脏沉积,由于肝脏适应能力强,其临床症状很少在婴儿期出现,当肝脏代偿能力不能维持时才出现症状,所以WD患者首发症状不一定是肝脏症状。WD的肝脏表现分为急性肝炎、慢性肝炎反复发作、肝硬化及爆发性肝炎等四种形式,开始症状常为慢性肝损害症状,无特异性,故易误诊,特别当各项肝炎病毒标记物检测均阴性时;但黄丽等[8]认为溶血可作为肝型患者的一个鉴别点,如肝病患者伴溶血,应考虑WD。本组以肝损害起病者平均发病年龄4.2岁,发病年龄分布3～17岁,故对儿童及青少年出现不明原因的肝损害按肝炎治疗无效时应排除本病。
WD精神症状无特异性,易被误诊为其他精神病,尤其是以精神症状为首发症状的病例[10]。因此精神科医师必须加强对该病的认识。WD患者还可出现智能减退,部分患者有癫痫发作。WD以癫痫为首发症状临床很少见,崔爱勤等[11]报道6例WD首发癫痫均被误诊,且误诊时间最长达5年之久,应引起大家的注意,一定要追查病因,避免误诊。WD的骨关节损害既往认为很少见,但自80年代后文献报道越来越多。以骨关节为首发症状的WD常被误诊为风湿性关节炎、骨质疏松、生长痛等而延误治疗[12],应引起重视。WD还有些少见症状如溶血性贫血、血尿等很少被想到是WD。
K-F环是WD最重要的体征和特异性诊断依据之一,本组以神经系统损害为主要表现的患者K-F环阳性率100%。史莉娟等[13]报道40例以神经系统损害为主要表现的患者K-F环阳性率100%。本组显示角膜K-F环阴性常见于以肝损害为主的患者,与黄丽等[14]报道相符。
一般认为,CER明显降低是诊断本病的金标准之一。梁秀玲[5]等认为如果CER低于0.08g/L就有诊断价值,本组18例均≤0.08g/L,本组21例患者CER值均在0.15g/L,其中≤0.08g/L占86%。据报道,有10%的WD患者血清CER值正常,除WD外CER值轻度降低,还可见于肝炎、结核、肾小球肾炎、再生障碍性贫血[15],因此CER值若只是轻度降低而未达到≤0.08g/L时,只能用来作为一个筛查指标,不能用来作为确诊或排除WD的独立标准。
WD脑MRI的特征性改变是对称性基底节异常信号,主要侵犯壳核,其次为苍白球、尾状核、脑干、小脑、大脑半球,本组部分病例累及了丘脑、脑干、小脑、大脑半球,多数是长T1长T2信号,部分患者T2WI合并低信号呈高低混杂信号,据报道[16]T2WI高信号为局部神经组织变性水肿及胶质细胞增生所致,T2WI低信号是铜在脑组织的聚集逐渐增加所致,是本病特征性的影像学改变。国外报道[17]WD早期脑MRI改变为T2WI幕上灰白质信号高于幕下病变,本组无类似发现。本组2例WD经治疗后,基底节区异常信号减少,故MRI有助于诊断WD,对早期诊断有一定的价值,也可用于了解病变程度和预后。
WD是目前少数几种治疗效果较好的遗传性疾病之一,其治疗效果与开始治疗早晚关系密切,正确及时诊断WD的首要问题是临床医生在遇到可疑患者时,能够想到WD存在的可能,因此要提高临床医生对WD的认识。当患者有以下情况时应警惕本病的可能:①儿童青少年患者若有病因不明的肝炎、肝硬化、肾炎、关节炎、溶血性贫血、器质性精神病、锥体外系等症状,特别是多个系统损害的症状同时或先后发生时;②家族中有该病或类似症状者;③脑MRI可见对称性基底节异常信号,对上述情况均应考虑到WD的可能,并进行角膜裂隙灯检查,反复测定血清铜蓝蛋白,以获得早期的诊断及治疗,从而改善预后。
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(收稿日期:2009-09-12)
