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黄澄澄 唐成佳
客观结构化临床考核（objective structured clinical examination，OSCE）又称临床多站式考核，是由一系列模拟临床情景的考核站点组成，是受试者在规定时间内依次通过各个考站，对站内的标准化病人（standardized patients，SP）进行检查和（或）接受站内考官的提问，提出诊断结果和处理方法，并获得测试成绩的一种医学生临床技能考核方式[1]。OSCE由英国Dundee大学Harden教授在20世纪70年代提出[2]，作为测试临床综合能力及医学专业素养的一种方式。近年来，在国际医学教育和各类资格考试领域被认为是一种非主观的评价方法，并逐渐兴起。OSCE作为知识、技能和态度并重的综合能力评价方法，具有较高的真实性、客观性、全面性、可重复性及公平性[3]，已成为当下医学教育领域不可或缺的评价方法，被广泛应用于护理领域[4-6]及医学院学生毕业技能考核[7-9]，但在临床教学医学生实习阶段运用的研究报道较少。本科为检验医学生实习情况、客观评价全科医学生实习后的综合能力，在出科考试中引入OSCE，取得了一定效果，现报道如下。
1.1 一般资料
选择2020年7月至2021年5月在重庆医科大学附属永川医院老年病科实习的某医科大学2015级全科医学生36名为研究对象，其中男生34名，女生2名，平均年龄（22.38±0.96）岁，在校理论成绩（76.93±3.88）分。
1.2 方法
按照标准医疗程序进行OSCE考核，包括以下板块：评估标准化病人、全面收集病史资料、基础查体及专科查体、辅助检查结果解读、制定医疗计划和用药，OSCE考核流程制定如下。
1.2.1 建立标准化病人
本科主要收治老年慢性病患者，慢性阻塞性肺疾病为常见病及多发病，此次研究设计以临床真实病例为参考，病例为慢性阻塞性肺疾病伴发肺性脑病，患者为临床医学生扮演，经过标准化、系统化培训后合格。该病例选择及伴发疾病由专科医生及带教老师共同讨论设计，经教学组长及科主任审核确定。
1.2.2 考核站点设计
按照医疗程序的步骤初步设计站点及考核内容，采用德尔菲专家函询法（Delphi method）确定考核站点及内容，其环境设置、标准化病人、病情模拟均尽可能符合临床。各站点设1名教师监考，限时完成考核内容。
1.2.2.1 第一站
医疗评估站点（20 min）：包括医学问诊、体格检查、检验报告解读。阅读完标准化病例后，对患者进行问诊（包括一般资料、现病史、既往史、个人史、婚育史、心理社会支持及专科疾病资料等），问诊后再阅读检验检查报告，并勾选阳性结果，进行体格检查。体格检查包括一般检查和专科检查，全部完成后填写首次病程记录，并以此作为问诊依据进行评分。本站重点考核医学生问诊沟通能力、信息搜集能力、专科知识掌握情况、体格检查等基本要点及病历书写能力。
1.2.2.2 第二站
分析站点（25 min）：针对病例的基本资料和查体检查结果综合分析，提出可能的医学诊断，并制定相关医疗计划。此站点重点考察医学生的综合分析能力、评判性思维和专科疾病治疗能力。
1.2.2.3 第三站
技能考核站点（15 min）：患者突发心搏骤停，呼之不应，短时间内医学生需迅速反应进行心肺复苏、电除颤急救。操作过程中使用心肺复苏专用模拟人，带教老师对操作选择、实施手法、操作标准等方面进行考核。此站点重点考核医学生面对突发情况时的应急能力、决策能力及急救技术操作能力。
在试验蛋白水平下，大刺鳅幼鱼胃蛋白酶活性范围为10.56～14.49 U/mg prot.。随着饲料蛋白水平增加呈现先上升后平稳的趋势，胃蛋白酶活性在P6组达到最大值，其中P6、P7处理组胃蛋白酶活性显著高于P1～P4处理组（P＜0.05），与P5处理组差异不显著（P＞0.05）。
1.2.2.4 第四站
医患沟通站点（5 min）：设置场景为患者诱发肺性脑病，疾病转危，医学生需对家属进行病危/病重谈话，包括疾病知识讲解、可能出现的后果以及并发症，重点考核医学生对疾病专科知识的掌握及语言表达和沟通能力。
1.2.3 制定各站点评分标准
评分标准由带教老师及教学组长共同制定，并采用Delphi专家函询法最终确定。4个站点共计400分，每个站点赋予不同权重，其中医疗评估40%、分析研判30%、技能考核20%、医患沟通10%，以百分制乘以其权重为其最后得分。
1.3 统计学分析
采用SPSS 20.0统计学软件处理分析数据，进行信效度分析，采用克伦巴赫系数（Cronbach’s α）进行信度评价，α 信度系数＞0.9为很好，0.7～ 0.9为好，0.4～0.7为一般，＜0.4为差。采用探索性因子分析进行结构效度评价，测度值（Kaiser-Meyer Olkin，KMO）＞0.9表明效度很好，0.7～ 0.9表明效度适合，0.6～ 0.7表明效度尚可，0.5～0.6表明效度差，0.50 以下表明效度极差。统计各站点成绩、难度及区分度，考试成绩用（）表示。试题难度计算公式P=X/W，其中P为难度，X为样本平均得分，W为试卷总分。试题区分度计算公式为：D=2（XH-XL）/W，其中D为试卷区分度，XH为27%高分组平均分，XL为27%低分组平均分，W为试卷总分。
2.1 OSCE试卷的信度分析
本次研究采用克伦巴赫系数进行信度评价，α信度系数为0.715，表明各试题内容的内部一致性信度较高。
2.2 OSCE试卷的效度分析
考核站点及内容的确定经过了专科医生、临床医学教育专家及科主任共计7名专家的函询，标准化病例经过多次讨论修订，经科主任和护士长认可后形成，试卷的内容效度较高。结构效度评价采用探索性因子分析，KMO值为0.713，巴特利特（Bartlett）球形检验差异有统计学意义（χ2=65.270，P＜0.001）。
2.3 各考核站点成绩、难度及区分度分析
使用EXCEL 2007统计学软件统计考生各站点成绩，通过试题难度和区分度计算公式，得出该各站点的难度和区分度，见（表1）。
表1 各考核站点成绩、难度及区分度分析（分，）
表1 各考核站点成绩、难度及区分度分析（分，）
考核站点 成绩 难度 区分度医疗评估站点 28.972±2.833 0.724 0.689分析评判站点 14.333±2.164 0.478 0.593技能考核站点 15.944±1.492 0.797 0.733医患沟通站点 6.222±1.290 0.622 0.600总分/平均分点 65.472±3.629 0.654 0.536
3.1 OSCE可应用于医学生实习出科考核
OSCE是用于客观评价临床专业人员临床综合能力的考核模式，程序规范，易于实施[10]。全科医学生临床实习阶段是将在学校所学的医学基础知识和医患沟通技能有效融合，并在真实医疗场景中具体运用的时期。这不仅需要医学生学以致用，还要求医学生身份的转变[11-12]。如何尽快适应临床环境、更好地转化身份、客观评价一名合格医生的临床工作能力，是临床教学的改革方向[13]。本研究对OSCE的各站点试题质量进行信度、效度、难度、区分度分析，结果表明OSCE可应用于医学生实习出科考核。试题的α信度系数为0.715，表明各试题内容的内部一致性信度较高，考试成绩可靠，可作为出科成绩优劣的评价指标，对各站点进行分析，其难度系数在0.478～0.797，平均难度0.654，表明试题中等难度；
区分度0.593～0.733，说明本次试题对学生的评价有较好的区分和鉴别能力。
3.2 OSCE可为临床教学改革提供依据
OSCE考核成绩客观体现了医学生临床能力的实际水平，清晰呈现了医学教育短板。研究结果显示，医疗评估站点难度最高，平均成绩为（28.972±2.833）分，反映了医学生在短时间内专科知识调用、信息搜集、体格检查基本要点掌握、病历书写的能力不强，或受考试气氛的影响，短时间适应考试情境的能力较差，未来的临床教学应侧重于这些能力的培养。本研究结果显示，技能考核站点平均成绩较高，为（15.944±1.492）分，可能与本科为老年病科，对急救技能较为重视，以及院内每年对医学实习生均进行心肺复苏等急救技能培训有关。
OSCE考核从标准化医疗的各个环节考核医学生，更全面、客观、公正地反映医学生的综合实力，在考核中建立了规范、标准、严谨的临床处置流程[14]。数据结果也客观反映了本科临床教学存在的短板；
每名医学生的考核成绩则体现了单个学生的短板和弱项，也提醒医学生在以后的实习中要有意识地提高和弥补。此外，其不仅提示临床带教老师要改进薄弱环节的教学方法，也指导医学生补齐薄弱环节，更好地适应职业环境。这种双向提醒，将有益于教学质量的提高，对教师如何更好地进行临床带教起到了正向指导作用。
3.3 运用OSCE考核的难点
这是本科运用OSCE考核的首次探索和尝试，从病例选择、标准化病人的培训到组织各站点的考核，每个环节需要投入大量的精力和人力，在繁重的临床工作中以单科之力长期进行确实有难度。临床带教具有分批、少量的特点，轮转学生会因进入本科临床实践的先后不同，对OSCE考核出现不同程度的反应。临床实习早期的医学生配合度和完成度较高，实习期快结束的医学生畏难情绪较重。如何在临床带教出科考试中切实运用OSCE考核，切实推动临床教学改革，仍需要平衡和探索。
3.4 本研究运用OSCE考核的优点和不足
对36名医学生的OSCE考核，是本科临床教学改革的大胆实践，也是暴露本科临床教学短板的客观化评价。病例的确定经过7名专家函询，由科主任、护士长、带教老师参与制定，考核试卷采用克伦巴赫系数进行信度评价，α信度系数为0.715，结构效度评价采用探索性因子分析，KMO值为0.713，Bartlett的球形检验差异有统计学意义（χ2=65.270，P＜0.001），信效度较高，研究结果具有科学性。各站点略有侧重，且报告完整，试验设计具有重复性，对医学教学领域的同类研究具有指导意义。
在实际运用过程中，存在以下不足：1）告知不足，带教老师对出科考核方式解释不足，致使医学生准备不充分或偏题；
2）标准化病人虽进行了培训，但同质化较差，可能对研究结果造成偏倚；
3）因考试过程紧张，浪费了很多时间，是医学评估站点分数较低的可能原因之一，或许无法真正显示医学生的实力和水平；
4）沟通站点的分值应提高，加大得分权重；
5）考核结果应及时向考生反馈。在以后的研究中应尽量规避以上不足，完善OSCE考核的诸多细节，切实运用于临床考核，指导临床教学改革，培养专业素养高、沟通能力好的医生人才接班人。
综上所述，全科医生实习出科考试中应用客观结构化考核能够较客观地区分考生的专科理论、技能操作、临床思维、综合能力情况。但本研究仅为实施方法的介绍，且仅报告了适用于本科的具体流程，未来期待样本量大、随机、盲法、试验设计完整、报告程序规范的研究，以验证其效果。
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