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[中图分类号]R745.1 [文献标识码]B[文章编号]1672-4208(2008)02-0021-03 大力发展社区康复医疗是实现脑卒中偏瘫患者整体康复的有效医疗模式，现将社区卫生服务康复专业人员所需掌握的脑卒中偏瘫康复技术的基本特点和内容介绍如下。
1脑卒中的发病状况及社区康复医疗服务的必要性
脑卒中是指发展迅速、具有血管源性、局灶性脑功能障碍且持续时间超过24小时或引起死亡的临床症候群。主要病理过程为脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血,可单独或混合存在,也可反复发作。根据统计资料显示，脑卒中在我国是发病率、死亡率和致残率均较高的疾病之一[1]。卒中每年发病率为150/10万，死亡率为120/10万,以此计算，我国每年约有近200万新发的卒中病人，约有150多万人死于脑卒中，现今生存卒中病人达500～700万人。 尽管近二十年脑血管诊疗技术不断提高，卒中死亡率明显下降，但存活的脑卒中患者中约有3/4留有不同程度的残疾，具体有偏瘫、感觉障碍、言语障碍、认知障碍、行为异常、精神症状、性格改变、失用、失认、偏盲、眼动障碍、吞咽障碍等临床症状，其中肢体瘫痪为最常见的症状之一[2]。脑卒中在给患者带来巨大痛苦的同时，也给家庭和社会造成了巨大的经济负担。据估计，我国每年花费在脑血管病上的费用高达100亿元以上。随着我国老年人口的逐年增加,脑血管意外的发病率在不断上升,每年新发生的偏瘫患者也在不断增多。因此,为众多的偏瘫患者开展康复治疗已刻不容缓。
2脑卒中偏瘫恢复的基本规律与现代康复技术特点
开展社区康复服务是今后为我国广大偏瘫患者提供康复服务的主要途径，而社区卫生服务康复专业人员的神经康复专业技术水平是提高社区康复服务质量和可持续发展的关键。2006年北京市提出了社区康复专业人员岗位标准:
（1）了解康复医学的基本理论、基本知识;掌握社区康复的含义、具体内容及实施方法。（2）掌握常用的康复评定技术。（3）掌握常用的现代及传统的康复治疗和康复护理技术。（4）掌握社区常见疾病的康复治疗方法与健康教育。（5）会动员和组织社区人员及家属开展康复服务。（6）能独立地为社区病、伤、残者提供最基本的康复训练与服务,并能提供康复咨询和必要的转介服务[3]。
现代康复医学认为脑卒中偏瘫的恢复过程是运动模式的质变过程[4]。脑卒中后中枢神经系统受到破坏，大脑皮层对低位中枢的调节失去控制，脑干、脊髓等低位中枢的原始反射被释放，正常运动的传导受到干扰，引起行为活动的异常[5]。表现为偏瘫恢复不同阶段的不同反应，如弛缓（肌张力的下降）、痉挛（肌张力的增加）、异常运动模式（如共同运动，即在进行任何自主运动时都不能选择性控制），而是以一种固定的联带运动模式来运动。Brunnstrom将偏瘫的恢复分离为6个过程：第一期，弛缓瘫痪，无活动；第二期，在共同形式下的活动，出现痉挛；第三期，主动运动的出现仅见于肢体共同运动形式时，痉挛增强；第四期，在共同运动外，出现部分随意运动（分离运动），痉挛减轻；第五期，能出现对个别或单独活动的控制；第六期，恢复至接近正常活动控制[6]。一般来说，第一期持续时间7～12天，不超过两周，第2、3期持续时间由2周到1个月，第4、5期则在3个月内[7]。大多数患者按以上过程恢复，但也有因种种原因停留在某一时期不再进展，例如在第2，3阶段，如果通过增加肌力的方法进行训练刺激，就会造成严重的痉挛，导致患者运动功能被异常的动作模式束缚而不能逆转[8]。因此，在康复过程中正确地判断患者运动模式所处的不同阶段，对异常的运动模式予以抑制，对丧失了的正常运动模式进行诱发训练，是偏瘫运动功能能否恢复较好的关键。
针对偏瘫恢复的规律性，现代康复医学的一些各具特色的现代康复训练技术应运而生，其技术特点如下（1）Bobaths技术：利用反射性抑制异常运动模式并改善体位反应以抑制共同运动和痉挛，使肌张力正常化来改善运动功能。（2）Brunnstrom技术：利用联合反应，共同运动和反射活动，来促发恢复进程的开始，然后不断修正运动模式，使之成为更复杂的功能性运动。（3）PNF技术：即通过刺激本体感受器来促使某些特定共同运动模式中肌群的收缩，主要是对肢体和躯干做螺旋状与对角线形式活动时加大阻力以取得肌群的控制。（4）Rood技术：是通过对皮肤上有控制的感觉刺激，使肌张力正常并诱发出所需要的神经肌肉反应性[9]。以上介绍的几种技术是在现代康复医学领域行之有效的技术，当前总的趋势是将这几项技术综合起来应用，统称为促通技术。在偏瘫的社区康复医疗中，深入地掌握这些促通技术，并能够恰当地应用，是从事社区偏瘫康复医疗的专业人员所必须做的。
3脑卒中偏瘫康复的基本治疗技术内容
脑卒中患者的功能恢复是一个漫长和循序渐进的过程，一般为3到6个月，故要求在社区康复中，在患者的不同阶段运用不同的治疗技术内容[10]。Brunnstrom I期（弛缓期）：床上良姿位训练，保持抗痉挛模式，定时翻身及姿位转换，床头被动活动改善肢体关节活动度。Brunnstrom II期（痉挛早期）：被动运动各关节，从大关节到小关节，床上体位训练；仰卧位、侧卧位、躯干旋转；床上自助训练；健肢抓握患肢，做各个方位，床上桥式训练，床上坐起肩肘负重训练、坐位训练、坐位平衡训练、肢体被动训练、向心性按摩、外周皮肤各种感觉刺激，生物反馈、促通技术。Brunnstrom III期（痉挛加剧）：借助器械进行各种运动功能训练、各种感觉输入、各种本体感觉训练、提高大关节的控制能力，为坐、站、行走作准备；作业训练：精细动作和协调功能；提高感知觉功能；吞咽功能训练。Brunnstrom IV期（痉挛后期）：肢体负重训练、平衡训练，借助各种器械提高运动协调性训练，卧―坐起，坐―站起，站立负重，跨步前重心转移训练。Brunnstrom V期（痉挛减弱）：步态校正、步态训练、平行杠―助行器―持拐杖步行，上下台阶训练，训练户外行走，提高日常生活活动能力。Brunnstrom VI期（痉挛基本消失）：进一步改善肢体综合性协调能力，集体引导式疗法、社会适应性训练，积极参与社区文化、教育活动；最大程度回归社会，实现整体康复[11]。
偏瘫康复训练常用的基本器材包括训练台、平衡杠、垒木、姿势校正镜、阶梯、倾斜台、悬吊架、平衡板、股四头肌训练器、沙袋、哑铃、轮椅、拐杖、助行架、砂磨台、木钉盘、滚筒、分指板等，这些器材成本较低，使用价值较高，有利于社区医疗机构开展此项工作[12]。此外，生物反馈治疗技术，功能性电刺激治疗技术以及传统中医药、针灸技术的介入对于脑卒中偏瘫社区康复的工作内容和康复疗效的提高，具有积极的作用[13、14、15]。传统的理疗方法，例如声、光、电、磁、热、水等，在神经康复治疗中的作用已有明显的下降。这些被动型的治疗方法对于脑的可塑和神经功能的重组，对于正常运动模式的恢复所起到的作用不大，但是在脑卒中偏瘫恢复期间的各种并发症的治疗和改善方面仍有广泛的积极作用。
4讨论
由于脑卒中社区康复投资少,不需要复杂、昂贵的设备,效果明显,因此在基层社区医疗机构开展脑卒中康复是可行的。脑卒中偏瘫的社区康复服务对象是广大偏瘫患者，旨在帮助患者提高生命质量，实现整体康复，是帮助一个人解放全家人，可以减轻家庭和社会经济负担，是真正意义上的“抚贫帮困”，是一种新型的医疗模式。因此有必要在我国大力开展广覆盖、低成本、技术实用、经济有效的社区康复服务,以充分满足广大偏瘫患者对康复服务的需求。
参考文献
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( 收稿日期：2007-11-27)
