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溃疡性结肠炎亦称慢性非特异性溃疡性结肠炎。其病变主要局限于结肠黏膜,且以溃疡为主。主要临床表现为腹痛腹泻和粘液血便。此病在欧美国家比较常见,我国60年代国内文献仅有零星记载,随着对本病认识的深入和诊断手段的日趋完善,70～80年代有关报道急剧增多,且有不断增加的趋势。现代西医学认为本病与感染、遗传、精神、过敏,特别是自身免疫等因素有关,现代医学对本病虽有激素,抗生素,免疫抑制剂,抗腹泻制剂等多种疗法,但疗法不够满意,复发率高。
中医学没有相应的名称,一般将其归人“肠涕”、“滞下”、“久瘌”、“便血”等范畴。早在《黄帝内经》中就有关于“肠擗”的记载,症状即包括“便血”、“下白沫”、“下脓血”等,并提出以脉象来观察预后。《金匮要略》创用白头翁汤和桃花汤,以清肠解毒、温涩固下之法进行治疗,对后世有很大的影响。《巢氏病源》云“肠胃气弱,易为冷热,其邪气,或动或静,故其痢,乍做乍止谓之休息痢也”,隋代《诸病源候论》指出:“热毒乘经络,血渗肠内,则变为脓血痢,热久不歇,肠胃转虚,故痢久不断。”对病机阐述较为深人。至宋代,陈无择将本病病因归纳为外感六淫,内因脏气郁结及饮食不当,纵情恣欲(不内外因)三类。金元时期朱丹溪提出据病之虚实治疗:“壮实初病宜下,虚弱衰老久病宜升。”明清时期,医家对本病的认识和实践更加深入。如李中梓提出的“新感而实者,可以通因通用;久病而虚者,可以塞因塞用”。迄今仍有其临床价值。
本病病因,目前比较一致的认识是,与湿邪热毒侵及,恣食生冷肥甘之品及郁怒思虑,情志不遂等有关。其病机如下:初起每由邪聚大肠,脉络受伤,气血与邪搏结造成痢下赤白,便夹脓血,腹痛,里急后重等症状。若迁延时日,邪恋正虚,脾胃更损,升降失常,气机不舒,肝郁横逆,木旺克土,泻痢重滞之症更甚。若病邪内陷,阴阳两伤,不想顺接,气血紊乱,则成寒热夹杂,虚实错乱之象。泻久及肾,命火不足,火不暖土,脾肾阳衰,以至滑泄不止。本文总结四型,实质上属于慢性溃疡性结肠炎病情发展过程中的四个阶段,体现从浅入深,由轻转重的病理变化。
1 辨证分型
1.1 湿热壅滞型 主症:下利次数多,量少,赤白相杂,里急后重,肛门灼热,小便短赤,舌质红,苔黄腻,脉滑数或弦滑。治法:清热化湿,调气行血。方药 :芍药汤加减:白芍、槟榔、枳壳、黄芩;黄连、当归、木香、熟大黄、甘草。若湿偏重者加藿香、苍术;若湿偏重者加白头翁、地榆。
1.2 脾虚肝郁型 主症:腹痛即泻,泻后痛减,里急后重感明显,大便粘液较多,常夹血便,伴见精神抑郁,胸胁痞满,噫气呃逆,食欲不振,舌淡,苔白润,脉弦缓。治法:健脾疏肝,益气助运;方药:柴芍六君子汤加减:党参、白术、云苓、柴胡、白芍、橘皮、川楝、西砂、炙甘草。若脾�气弱甚者加黄芪、饴糖或以红参易党参,食积明显者加山楂、湘曲,呕吐吞酸者加吴茱萸、黄连。
1.3 寒热夹杂型 主症:腹痛时作,纳呆时呕,大便次数多难尽,间或里急后重,下腹部压痛,伴有烦闷肢冷,神疲体倦,舌苔薄白或薄黄,脉细弱带数。治法:温寒清热,扶正止泻。方药:乌梅丸汤:乌梅、附子、党参、当归、肉桂、干姜、细辛、川椒、黄连、黄柏。寒偏盛者加吴茱萸;热偏盛者加白头翁;腹痛较剧者加白芍、炙甘草;大便滑利不止者加赤石脂、禹余粮。
1.4 脾肾阳虚型 主症:下利稀薄,甚或滑脱不禁,或五更泄泻,腹痛绵绵,稍有里急,食少困倦,面色苍白,腰酸腿软,形寒肢冷,舌淡不华,脉象沉细。治法:温补脾肾,助阳固脱。方药:理中汤和四神丸加减:党参、白术、干姜、炙甘草、补骨脂、肉豆蔻、五味子、吴茱萸、大枣。脾气虚甚者以红参易党参;肾阳虚甚者加附子;脓血及后重感突出者去五味子,加槟榔、枳壳。
本病之病程持久,脏腑失调,气血紊乱,整体机能不足,疾病之本质属虚。但从腹泻、里急后重、痢下脓血等症状分析,又有标本症候存在。治疗上既要补虚扶正,调和气血以治本;又要清洁肠道,涤除浊邪以治标。遣药处方,颇感棘手,扶正虚恋邪,攻邪恐伤正。由于“标实”症候产生于湿热毒邪郁滞大肠,所以我们在辨证用方内服,调整整体功能的同时,配合野菊花,海蚌含珠等清热燥湿,解毒化滞之品,煎水保留灌肠,从病变局部祛除形成标实症候的病理基础,达到标本同治,整体与局部兼顾,促进炎症的吸收与溃疡的愈合。
清代医家喻嘉言氏分析原因,概括为“因邪气未曾涤尽,遽止而复作”和“初愈婴食厚味及妄作劳”两个方面,确系经验之论。提示本病在辨证施治正确的基础上,还须守法守方,达到邪祛须足,正复必盛,才能避免“止而复作”;治疗获愈后,尚须注意饮食卫生,防止精神刺激和过度劳累,这是获得远期疗效的关键。
