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摘 要 目的 ：探讨膝关节镜下自体髌腱移植前交叉韧带（ACL）重建术后护理及早期功能锻炼的方法，最大限度地减少合并症及功能障碍等不良反应。方法：对30例前交叉韧带损伤患者实施自体髌腱前交叉韧带重建术，术后通过使用持续被动活动器（CPM）被动及主动锻炼等康复护理。结果：本组采用Lysholm膝关节评分标准，4周时对患者进行评估，评估为88.62分，8周时再次评估为92.28分。结论：前交叉韧带重建术后早期进行康复训练明显有利于膝关节功能的恢复。
关键词膝关节；交叉韧带；关节镜检查；康复护理
前交叉韧带重建术后的康复训练过程较为复杂，且直接关系到膝关节功能的恢复，对预后有着重要的影响，我科自2004年5月至2005年12月共护理此种手术患者30例，均采用CPM被动活动等综合康复训练，取得了满意疗效。
1临床资料
本组30例，男18例，女12例，年龄15～35岁，平均24.5岁，其中学生14例，其他16例，均为联合损伤，其中合并内侧副韧带断裂7例，半月半损伤12例，髌腱部分断裂5例，“膝关节三联症”者6例，手术采用关节镜下自体髌腱移植前交叉韧带重建，术后与医生共同制定程序化的康复计划，采用CPM被动活动等综合康复训练，分别于术后4周及术后8周采用Lysholm膝关节评分标准[1]，对患者进行评估。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理
术前需要向患者介绍手术的目的、方法及安全性，消除其思想顾虑，对待病人态度和蔼，讲清治疗。介绍手术成功病例，增强病人战胜疾林的信心，向病人解释有关麻醉方面的知识以及配合的注意事项，取得病人的信任和支持，最大限度地发挥病人的主观能动性，使病人以最好的心态迎接手术。
2.1.2皮肤护理
骨科手术是无菌手术，所以对手术区皮肤准备要求严格，尤其是对韧带重建来讲，皮肤准备更为重要，韧带重建是关节内的手术，一旦感染不仅能造成手术的失败,而且严重的影响关节功能。术前3天常规清洁备皮,皮肤消毒后用无菌巾包扎,并及时治疗其他部位感染,包括口腔、皮肤等处潜在的感染。术前再次检查有无皮肤化脓性感染,以确保手术顺利与成功。备皮范围上至腹股沟处,下至趾尖。
2.1.3指导术前功能锻炼
术前须向患者讲解功能锻炼的意义、目的及注意事项,并须向患者讲明在功能锻炼中疼痛是不可避免的,如疼痛在练习停止半小时内可以消退至原水平,则不会对组织造成损伤,应予以耐受,更好的配合术后的功能锻炼。
2.1.4术前讲解
术前应向患者详细讲解功能锻炼的意义和要领,尤其是股四头肌锻炼以及足趾前后运动的方法。
2.1.5按硬膜外麻醉要求做好术前常规准备
术前病人要有良好的睡眠,必要时术前晚给予镇静药物。术前30分钟给予苯巴比妥钠,以稳定病人的情绪。术前训练病人床上大小便,练习在床上仰卧,并做腰背肌锻炼。
2.2 术后护理
2.2.1了解病人麻醉和手术中的情况
监测病人的生命体征,观察全身情况,注意病人意识状态的变化,出现异常情况及时通知医生,并协助医生进行处理。
2.2.2心理护理
多数患者因惧怕疼痛及担心术后出血,而不愿意进行功能锻炼,护士应做好耐心细致的说服工作,以取得其积极配合全面实施术后康复训练计划。
2.2.3体位
术后病人卧床休息,采取患肢支具外固定,膝下垫软枕,促进静脉回流,减轻患肢肿胀,并协助病人抬臀或翻身侧卧,按摩腰骶部,减少不适感,也可配合中短波治疗。
2.2.4观察
因膝关节手术后易出现关节腔积血、积液,故术后需要加压包扎,应观察局部有无渗血及伤口疼痛,并密切观察患肢血液循环情况,注意观察患肢的皮肤色泽、温度和足背动脉搏动及毛细血管充盈度,如发现异常,应及时报告医生。
2.2.5伤口负压引流管的护理
术后常规放置引流管，以保证伤口渗血渗液能够及时引流出来，不至于影响刀口愈合和引起感染。要保证引流管处于负压状态,而且保证负压管通畅,注意管道不要打折、扭曲、固定牢靠，防止脱出。注意观察引流液的性状和量，如果短时间内引流大量的血液，应该将引流管夹注，并通知医生，及时处理。并经常挤捏引流管，以防止血凝块堵塞，术后24～48小时如引流量少于50ml，即可拔除引流管[3]。病人抬臀时注意保护引流管，防止脱出，一旦脱出，切忌不可向里插，以免造成感染。
2.2.6切口的护理
密切观察切口外敷料渗血情况，敷料湿透要及时更换。注意观察刀口局部有无红、肿、热、痛等炎症反应。如果3天后体温持续上升，手术切口疼痛不但不减轻反而有加重趋势，提示有感染的可能，应及时通知医生查明原因进行处理。
2.2.7患肢血液循环的观察
注意观察患端皮肤颜色、温度、肿胀情况，必要时早期采用抗凝措施，积极预防和及时发现深静脉血栓形成。如皮下注射低分子肝素钙等。
2.3康复护理
目的:减轻疼痛肿胀；早期肌力练习；早期负重；早期活动度练习,以避免粘连及肌肉萎缩。功能练习的早期及初期,因肌力水平较低,组织存在较为明显的炎性反应,且重建的韧带较为脆弱。固以小负荷的耐力练习为主。早期不得过多行走，不应以行走作为练习方法。否则极易引发关节肿胀和积液,影响功能恢复及组织愈合。
手术当天:麻醉消退后,开始活动足趾、踝关节；如疼痛不明显,可尝试收缩股四头肌。即大腿前侧肌肉绷紧及放松。
术后第一天: ①踝泵―用力、缓慢、全范围屈伸踝关节(对于促进血液循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义)。②股四头肌(大腿前侧肌群)等长练习―即大腿肌肉绷紧及放松,在不增加疼痛的情况下尽可能的多做(大于500次/日)。 ③�绳肌(大腿后侧肌群)等长练习―患腿后侧肌肉绷紧及放松(大于500次/日)。
术后第二天:拔除引流①踝泵改为抗重力练习(可由他人协助或用手扶住大腿)。每次下床后进行可有效防止肿胀。②开始尝试直抬腿―伸膝后直抬腿高至15cm处,保持至力竭。练习时髌腱切口处的疼痛属正常现象,应予以耐受。
术后第三天,在医生的指导下开始应用CPM进行关节活动度练习,一般从屈膝30度开始,每天2次,每次30分钟,根据患者的耐受情况,每天增加10-15度,术后一周使被动屈膝达90度,第二周达100～110度(屈膝练习后即刻冰敷20分钟左右,如平时关节内明显发热、发胀，可再冰敷2-3次/日。
被动伸膝练习：术后第一天，在患者的跟腱处放一毛巾卷,以获得全范围的膝关节伸展,如患者疼痛症状不明显,也可瞩患者俯卧位,将患膝置于床沿,小腿悬空于床外,以达到和维持全范围伸膝的目的。
术后2周,指导患者行髌骨松动术,即用手推动髌骨边缘,向上、下、左、右方向缓慢推动至极限位置,以防止关节粘连。
术后3～4周,在医生的指导下通过调整支具外固定0～90度范围内练习屈伸膝关节活动,并可开始进行抱膝及背靠墙高位浅蹲等练习。
四周后鼓励患者继续进行关节活动度及肌力的练习,应注意循序渐进,并逐渐由被动活动变为主动活动。
3结果
30例患者均为术后4周及8周分别采用Lysholm膝关节评分标准对患者进行评估,4周时对患者进行评估最低分88分,最高分90分,平均为89.56周时再次进行评估最低分88分，最高分为93分，平均为92.08分。
4讨论
膝关节ACL重建的方法很多,但是以往均以切开手术为主,由于手术创伤很大,康复较慢,而近年来开展的经关节镜ACL重建术则手术创伤小,术后反应轻微,术后出血少,伤口无渗血,可早期活动,膝关节功能恢复快,在护理上细致入微的观察,防止关节积血积液,保持支具的有效固定,正确指导病人康复训练,才能保证手术的成功。ACL重建术康复的目的是让患者通过功能锻炼恢复到损伤前的运动水平,即恢复正常的关节活动度,肌力及关节稳定性[2]。正确、早期、有效的功能锻炼是实现这一目的的关键,同时功能锻炼可使神经系统与运动器官间一度中断的联系得以恢复,并逐渐加强改善血液循环,为组织输送更多的营养物质,有利于保护和恢复正常的肌力和关节灵活度[3]。早期的功能锻炼有利于关节软骨的修复防止关节炎的发生。膝关节镜下修复重建手术后康复治疗的基本原则:提高功能、早期预防、早期康复、全面康复。同时,在治疗中注意循序渐进、个体有别的基本治疗原则。在早期康复锻炼过程中强调被动锻炼是最重要的,同时必须遵循早下地,晚负重的原则。
参考文献
[1] 王亦骢.膝关节外科的基础和临床 北京: 人民出版社 1999:269.
[2] 江海燕.膝关节前交叉韧带重建术后康复 (一) 中国运动医学杂志2002.21 (6):621.
[3] 杜克、王守志.骨科护理学 第一版 北京:人民卫生出版社,1995:245.
