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闭塞性外周动脉粥样硬化(peripheral arteriosclerosis obliterations,PASO)是指除冠状动脉之外的动脉血管由于粥样硬化引起血管的狭窄、闭塞或瘤样扩张性疾病[1],1891年由Von Mantanfel首次报道。近年来,该疾病的诊断及治疗有了很多新的进展,现将其综述如下。
1病因和发病机制
闭塞性外周动脉粥样硬化是一种全身性疾病,其病理变化如同冠状动脉粥样硬化一样,以内膜受损为启动机制,某些区域血管血流的应力、张力和压力的变化,如血管分枝或分叉的对角处所产生的湍流和涡流的持续性压力,可造成血管内膜损伤,在此基础上脂质沉着,形成动脉粥样硬化斑块。由于粥样硬化斑块逐渐增长,导致管腔进行性狭窄,当管腔狭窄达到50%～60%,出现远端缺血症状[2]。由于斑块内出血或斑块破裂,导致继发性血栓形成,引起远端严重缺血以至于坏死。病变血管可见于心脏及脑以外的全身动脉,包括下肢、肾、肠系膜及腹主动脉等,以腹主动脉下端、髂动脉、股动脉和 动脉最为常见,上肢动脉较少累及。
2临床表现
本病好发于50岁以上男性,男女发病率之比为10∶1。病程进展隐匿,缺乏典型的临床症状,病变最常见部位是下肢动脉[3]。但大部分患者并没有可以被识别的肢体缺血症状。下肢血管病变最早出现的症状是患肢发凉、麻木和跛行。本病跛行症状由活动诱发,休息可缓解,呈现典型的“行走―疼痛―休息―缓解”的规律,需与其他原因引起的假性跛行相鉴别。随着病情的加重,行走距离会逐渐缩短。行走距离和疼痛部位可提示血管病变的范围和程度。小腿疼痛提示浅表股动脉阻塞;大腿和小腿均痛提示髂股动脉阻塞;髋部和臀部疼痛提示主髂动脉阻塞。男性有阳痿等性功能障碍伴股动脉搏动消失提示下腹部主动脉阻塞。病变位于上肢的血管时,在上肢活动后也可表现出类似的“间歇性跛行”症状;当供应脑部的血管阻塞时出现耳鸣、眩晕、构语障碍、复视、双侧视力模糊、单侧或双侧感觉缺失,甚至昏厥,称“脑窃血综合征”。随着缺血的加重,下肢疼痛由活动后转为休息时,常发生于夜间入睡后数小时,病人常因下肢严重的烧灼样疼痛而觉醒,肢体下垂疼痛减轻,称为“静息痛”。静息痛的出现预示着患肢即将丧失运动功能。如果缺血进一步加重,患肢下垂疼痛也不能缓解。此外,由于缺血和营养的匮乏,患肢出现皮肤变薄、颜色苍白、温度下降、感觉减退、汗毛脱落、患肢肌肉萎缩、趾甲增厚变形、骨质稀疏,当损伤或感染后出现溃疡和坏疽,局部甚至发生蜂窝组织炎、骨髓炎或败血症,如缺乏有效治疗,可能导致截肢甚至危及生命。
此外,由于血管的阻塞或狭窄,患肢可出现动脉搏动减弱或消失,病变侧肢体血压测量数值降低或测不出。狭窄的血管周围可闻及收缩期或连续性血管杂音,尤以运动后显著。少数可扪及扩张的动脉瘤,多见于窝或腹股沟韧带以下的股动脉部。
3危险因素
该病的发生同年龄、吸烟、糖尿病、高脂血症、高血压、高同型半胱氨酸血症及肥胖等因素有关。下肢动脉疾病的高危人群包括:①年龄1.3或测得的下肢收缩压异常增高,超过生理情况下从心脏到下肢动脉节段收缩压的增加时(通常大于2.7 kPa或高于上臂收缩压的20%),考虑可能存在动脉僵硬的情况。趾动脉通常不涉及弹性动脉的钙质沉着,因此可以通过测定趾动脉收缩压来代替踝动脉收缩压,比值称为趾臂指数,趾臂指数
6治疗
对于无症状的外周动脉硬化性疾病患者应积极改善生活方式,控制危险因素,对有临床症状的患者应该进行相应的针对性治疗包括改善跛行,减轻静息痛,改善肢体循环,促进溃疡愈合,对症状明显或药物治疗不理想者可以考虑血管重建,有些患者甚至需要截肢手术。
6.1危险因素的控制外周动脉硬化性疾病患者应重视生活方式的改变,如:戒烟、合理饮食、控制体重、适当锻炼、足部保健等。对于危险因素应严格控制。外周动脉硬化性疾病被认为是冠心病的等危症,其心、脑血管事件的发病率等同于冠心病。因此,其危险因素应严格按照冠心病的标准进行控制。血压的控制:一般血压应控制在18.7/12.0 kPa以内,心衰和肾功能不全患者应在18.0/11.3 kPa以内,糖尿病患者应在17.3/10.7 kPa以内。降压药物应根据患者的不同情况进行选择,目前认为ACEI类药物较适合外周动脉硬化性疾病患者的降压治疗。血脂的控制:LDL-C应控制在100 mg/dL以内,对于极高危的患者可以将LDL-C控制在70 mg/dL以内。他汀类药物是较理想的调制药物。血糖控制:合并糖尿病的患者应积极控制血糖,空腹血糖应在6.1 mmol/L以内,糖化血红蛋白应控制在7%以内,并注意控制餐后血糖。此外,还应积极进行抗血小板治疗,每日服用75～325 mg阿司匹林可以减少外周动脉硬化性疾病患者的心肌梗死、脑卒中或血管性死亡的风险,对阿司匹林有禁忌者可选择氯吡格雷每日75 mg。
6.2改善跛行没有心力衰竭的患者,口服西洛他唑50～100 mg, 2次/d可以改善患者的行走距离,提高生活质量。对不能应用西洛他唑者可选用己酮可可碱400 mg,2～3次/d,能增加最长行走距离。其他药物如: L-精氨酸、丙酰-L-肉毒箭、银杏叶制剂及前列腺素类药物的疗效对改善跛行尚缺乏足够的循证医学的证据支持[4]。
6.3改善肢体循环前列腺素类药物如PGE-1或伊洛前列腺素可以部分减轻患者缺血性疼痛,并有助于溃疡的愈合。凝血酶抑制剂阿加曲班可抑制血小板聚集及血管收缩,使患肢组织氧分压及皮肤温度升高,有利于溃疡的愈合及减轻静息痛。链激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶等溶栓药物通过动脉导管溶栓可改善急性期缺血症状。
6.4介入及手术治疗 外科手术和介入治疗不适用于仅有肢体血流灌注严重减少(如ABI
