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[摘要] 本文重点介绍了沈惠风教授仔细审析病机，对临床表现各有不同的中风后遗症、盗汗、脂肪肝三证，紧紧抓住气血不足，血行无力，以致出现血脉痹阻不通的共性病机，投以益气活血通络之补阳还五汤，异病同治，药中病机，收效明显。
[关键词] 临床经验；沈惠风；补阳还五汤
[中图分类号]R289.5 [文献标识码]A [文章编号]1007－8517(2011)13－0016－02
沈惠风教授是上海交通大学附属仁济医院中医内科主任、仁济临床医学院中医教研室主任、主任医师、硕士生导师；并为上海中医药大学兼职教授；上海中医药学会理事、上海中医药学会内科分会常委。他在中医临床实践中积累了丰富的临证经验，尤其在补阳还五汤运用中有独到之处。
补阳还五汤为晚清・王清任的名方，《医林改错・卷下・瘫痿论》谓“此方治半身不遂，口眼歪斜，语言謇涩，口角流涎，大便干燥，小便频数，遗尿不禁”。王氏注重气血，气血之中尤其重气，气为人体生命之源，凡目视、耳听、头转、身摇、掌握、足步均受其支配。方中重用生黄芪为君药以补元气，气为血帅，气行则血行；当归为臣药，长于养血，兼能活血；再配以赤芍、川芎、桃仁、红花等活血祛瘀之品，并加入长于通行经络的地龙，诸药合用，气旺而血行，祛瘀而不伤正，共奏补气活血通络之功，为治疗半身不遂之要方。近代医家应用此方治疗气虚血瘀诸证，屡屡收到奇效。笔者有幸跟随沈教授临证，现将沈教授运用补阳还五汤的经验举要于下。
1、中风后遗症
例：陈某，女性，63岁。2009年2月27日初诊。2008年12月曾因脑梗塞住院治疗，现遗留右侧肢体麻木、浮肿、活动不利，行走困难，腰酸乏力，懒言健忘，舌质偏红，舌下络脉瘀滞，苔薄白腻而微干，脉小弦滑，辨属元气亏虚，风痰阻络，血脉痹阻；当治以益气活血、祛痰通络；佐以补肾滋阴清热。取补阳还五汤加味：生黄芪30g，当归10g，桃仁15g，红花6g，川芎10g，广地龙10g，制僵蚕10g，赤白芍各15g，茯苓10g，防己10g，杜仲15g，桑寄生20g，怀牛膝15g，玄参15g，予七剂，每日一剂，结合针灸等康复治疗。2009年3月6日二诊：诉右侧肢体麻木、浮肿好转，观其舌质淡红，舌下络脉瘀滞，苔薄白腻，脉细弦，原方去防己，改生炙黄芪各20g，加丹参15g，再投十四剂。3月20日三诊：右手可活动，可在搀扶下缓慢行走，腰酸乏力，懒言健忘诸症有所减轻，观其舌质淡红，苔薄白，脉细弦，原方去制僵蚕、玄参，改生炙黄芪各30g，再予二十剂。服药三月后，右手可持物，可拄拐行走，之后断续服药，随访一年半诸证未再出现。
按：头为诸阳之会，五脏六腑之精气，皆上注于脑，年老内伤积损颓败，阴阳失调，气血逆乱，上犯于脑，发为中风。中风患者经积极抢救治疗，多数留有半身不遂的后遗症。《医林改错・半身不遂论》谓“人行坐动转，全仗元气。若元气足，则有力，元气衰，则无力……若元气一亏，经络自然空虚，有空虚之隙，难免其气向一边归并……无气则不能动，不能动名曰半身不遂”。元气衰败，鼓动无力，经络空虚，血脉痹阻，气不能行，血不能濡，是有半身痿废不用、神疲懒言、腰酸麻木、肢体浮肿诸症，正如《素问・调经论》所谓“气血不和，百病乃变化而生”，故投以补阳还五汤，益气活血通络，扶正祛邪。补阳还五汤原方中生黄芪四两，取其补元气生血，鼓舞血行之意，古法虽有黄芪当十倍于其他药物之说，但沈教授认为临证时不必拘泥，当四诊合参，明辨气虚、血虚、血瘀程度轻重而定；特别是中风后遗症患者，黄芪可从小剂量开始，根据症状及舌脉变化逐渐增加，意在防止虚不受补，也能避免峻补之下，中焦运化不及，气有余化热生火；治疗起效之后当遵循王氏“服本方愈后，药不可断”之意，延续服用，以巩固疗效。本例患者初诊舌质红，故生黄芪用量不多，并配伍凉润之品，以免助热生火，复诊时热象不显，黄芪剂量逐渐增加，取得满意疗效。
2、盗汗
例：张某，男性，64岁。2010年11月6日初诊。诉夜寐汗出半年余，右侧肢体为主，天亮时尤为明显，伴心悸不适，劳累后盗汗甚多；自述曾服当归六黄汤，夜寐盗汗不减，反见汗出曾多；观其舌淡紫，边可见瘀斑，苔薄白，脉细。辨属气虚血行不畅，腠理调节失养，治以益气活血，兼宁心安神，方取补阳还五汤加味：生黄芪30g，桃仁10g，红花6g，川芎10g，当归10g，广地龙10g，赤白芍各12g，茯神10g，远志6g，糯稻根30g，碧桃干30g，煅牡蛎30g。予七剂，每日一剂。2010年11月13日二诊：夜寐汗出减少，但活动后仍时觉心悸不适，观其舌尖淡紫，边见瘀斑，苔薄白腻，脉细；拟原方加党参15g，丹参15g，檀香6g，砂仁(后下)3g，加强益气活血之功效，再投七剂。11月20日三诊：夜寐基本无汗，但易醒多梦，观其舌淡红，苔薄白，脉细，原方加黄连3g，五味子lOg，再予十剂，以资巩固。
按：《脉因证治・自汗头汗》有云“湿能自汗，热能自汗，虚则盗汗，痰亦自汗头汗”，朱丹溪等诸多医家认为自汗属气虚、血虚、阳虚、痰湿，盗汗属阴虚火旺或心血不足，故盗汗常以当归六黄汤为首选，但临证并不拘泥于此。《景岳全书》谓“自汗盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也”；《医林改错・血府逐瘀汤所治之症目》提及“有补气、固表、滋阴、降火服之不效，而反加重者，不知血瘀也令人自汗、盗汗”。本例患者舌紫边有瘀斑，属血瘀之象，且夜寐偏身汗出伴心悸，均为心气不足，气血运行不畅之征，故投予补阳还五汤为主，佐以生脉散和丹参饮，益气活血化瘀，宁心安神止汗，三方合用收效颇佳。
3、脂肪肝
例：何某，男性，48岁。2010年4月16日初诊。诉有高脂血症、脂肪肝病史十余年，近期发现肝功能轻度异常，各项肝炎免疫检测均为阴性，B超提示：重度脂肪肝，消化科诊断为脂肪性肝炎，平素自觉疲劳，活动后尤甚，胃纳不加，右胁胀满，观其舌淡胖见瘀斑，舌边可见明显齿痕，苔薄白，脉濡细，辨属气血亏虚，痰瘀交阻，治以补气活血，化瘀散结，方取补阳还五汤加味：生黄芪30g，桃仁10g，红花10g，川芎10g，当归10g，广地龙10g，白芍10g，生山楂15g，泽泻lOg，炮甲片5g，夏枯草30g，石打穿20g，川楝子10g，延胡索10g，垂盆草15g，虎杖15g，予七剂，每日一剂，并嘱其戒酒，结合适当锻炼。2010年4月23日二诊：右胁部胀满不适感改善，但仍觉神疲乏力，观其舌边齿痕变浅，苔薄白，脉濡细，原方去虎杖，改生炙黄芪各20g，再投七剂。4月30日三诊：乏力不适改善，但自觉口淡无味，食入稍觉腹胀，观其舌淡红，苔薄白腻，脉濡，原方加砂仁(后下)3g，茯苓10g，再予十四剂。坚持服药两月后临床诸症悉除，复查肝功能恢复正常。
按：生活方式的改变导致脂肪肝的发病率逐年升高，脂肪肝按其临床表现可归属为中医的“痰浊、胁痛、肝着”等范畴。《难经》云“肝之积，名曰肥气”；《金匮要略・五脏风寒积聚病脉证并治》提及“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热”；《古今医鉴》中有“胁痛者……若因暴怒伤触，悲哀气结，饮食过度，冷热失调……或痰积流注于血，与血相搏，皆能为痛”的论述，均表明本病与痰血瘀结留滞不去有关。沈教授认为饮酒过度，摄食肥甘，饮食失节，冷热失调，久坐少动等现代生活方式最易导致湿浊内停，痰浊阻滞，气机郁滞，血脉瘀阻，气、血、痰、浊互相搏结而致病，而痰瘀血结等病理产物留滞不去，影响中焦脾胃运化，中气化生无源，由瘀致虚，其病位在肝，与脾、胃、胆、肾相关，其病机为本虚标实。当治以益气化瘀通络，调气化痰散结，选用补阳还五汤益气活血祛瘀，合泽泻、石打穿利湿散结，炮甲片、夏枯草软坚散结，川楝子，延胡索，生山楂行气散瘀，垂盆草，虎杖清热解毒，共奏标本兼固，疏通气机，补而不粘滞，驱邪不伤正之功效，临床疗效确切。
4、体会
辨证论治是中医学理论的核心，辨“证”是决定治疗的关键，观以上所列病症，虽临床表现各有不同，但仔细审析病机，均为不同原因所产生的气血不足，血行无力，以致出现血脉痹阻不通，故投以益气活血通络之补阳还五汤，药中病机，收效明显，这是“异病同治”的最好体现。临床上“异病”虽可以“同治”，但既然为“异病”，就必然会有疾病本身的特点和各不相同临床表现，应在“同治”的基础上，四诊合参，根据疾病本身的特点有针对性的潜方选药，斟酌剂量，调和阴阳，而达到药到病除的目的。
参考文献
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