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[摘要] 目的：探讨利用会阴阴囊岛状双皮管重建尿道治疗全程尿道狭窄的应用价值及疗效。方法：本院1999~2010年采用会阴阴囊岛状双皮管一期尿道成形治疗16例全程尿道狭窄。术前先进行尿路无菌化及会阴阴囊毛发处理，术后第2天拔除橡皮引流片，并用抗生素行膀胱冲洗1次/d，术后2周拔除导尿管和膀胱造瘘管排尿。术后随访分别用逆行尿道造影、尿道镜和尿流率检查。结果：16例全程尿道狭窄患者均一期手术成功，术后随访6~36个月，平均16.3个月，1例术后3个月并发尿道外口狭窄，2例术后并发尿瘘，经再次手术矫正后均排尿通畅。1例术后尿线稍细，经定期尿扩后排尿顺畅。3例术后会阴部切口皮肤裂开并轻度感染，经换药后自行愈合。16例患者均无阳萎、尿失禁等并发症发生。尿道镜检查显示重建尿道内无毛干生长，无结石、囊袋及憩室形成。结论：会阴阴囊岛状双皮管治疗长全程尿道狭窄，是一种可行而有效的方法；该方法手术操作简单，取材方便，术中不需用特殊器械和设备，具有临床推广价值。
[关键词] 尿道狭窄；岛状皮瓣；尿道成形术
[中图分类号] R699.6 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）02（c）-０11－０3
Urethral reconstruction with double island skin flap graft in treatment of whole urethral stricture
ZHU Lei1, WANG Linglong2, WANG Lei1
(1.Department of Urology, the First People′s Hospital of Shangqiu City, Henan Province, Shangqiu 476100, China; 2.Department of Urology, the People′s Hospital of Hubei Province, Wuhan 430071, China)
[Abstract] Objective: To investigate the application and effect of urethral reconstruction with double island skin flap graft. Methods: From 1999 to 2010, 16 patients with whole urethral stricture were treatment with double island skin flap graft urethroplasty. The urinary canal must be asepticized and the hairs must be pulled out before operation. The drainage strip can be pulled out and bladder washout 1/d with antibiotics after operation. The urethral catheter and man-mad syrinx of bladder would be pulled out two weeks after operation. Follow-up included retrograde urethrography, urethroscopy and uroflowmetry. Results: 16 patients with whole urethral stricture were cured by urethroplasty. The whole patients were followed up 6-36 months postoperatively (mean 16.3 months). Meatal stenosis developed in one patient 3 months after operation and urinary fistula developed in two patients, but they were voided very well by reoperation. Another patient had weak urinary stream after operation and then voided smoothly by regular urethral sounding and the urinary peak flow was greater than 15 ml per second. The incisal opening of perineal position split and had low-grade infection in three patients, but then being healed by changing dressings. At urethroscopy, there wasn’t hair shaft, calculus, bladder and diverticula in reconstructed urethra. Conclusion: The operative procedure of double island skin flap graft urethroplasty is simple and the materials can be gain easily. The technique need not special appliance and equipment, so it is feasible for treatment of whole urethral stricture and can be applied extensively.
[Key words] Urethral stricture; Island skin flap; Urethroplasty
尿道狭窄是泌尿外科常见疾病，其诊断相对比较简单，但治疗比较复杂，尤其是复杂性尿道狭窄，其治疗一直是泌尿外科最棘手的问题之一[1]。由于患者往往有多次手术史，常合并一些并发症，加之治疗部位深在，视野小，给治疗带来严重困难，目前国内外倾向于带蒂皮瓣替代成形术治疗[2-4]。笔者通过对会阴部血管解剖进行深入研究的基础上，自行设计应用“会阴阴囊岛状双皮管一期尿道成形术”治疗全程尿道狭窄获得成功。本文将对1999～2010年采用该术式的16例全程尿道狭窄病例的治疗效果做一统计，为临床治疗全程尿道狭窄积累经验。
1资料与方法
1.1一般资料
收集1999～2010年收治的16例男性全程尿道狭窄患者，年龄26～58岁，平均42岁。其中，结核性全程尿道狭窄和多发性尿道狭窄5例，创伤性后尿道狭窄经多次手术所致全程尿道狭窄10例，淋病所致尿道狭窄经多次手术后导致全程尿道狭窄1例。本组16例患者病程1.5～5.0年，平均2.8年。不成功手术治疗史1～5次，平均3次。16例患者中，8例入院前已行耻骨上膀胱穿刺造瘘，排尿呈滴沥状7例，会阴部瘘管排尿3例。术前合并尿道直肠瘘2例，尿道会阴部皮肤瘘3例，假道7例。5例由于瘢痕收缩导致阴茎弯曲。
1.2术前准备
1.2.1尿路无菌化处理所有患者入院后除常规检查外，术前均做尿培养和药敏试验，对有菌者选用敏感抗生素进行治疗，包括膀胱冲洗。结核性尿道狭窄患者术前应用抗结核药物，对于肾积水严重且肾功能不全者，先行肾穿刺造瘘，待肾功能完全恢复后，再行手术治疗。
1.2.2会阴阴囊毛发处理手术前3～5 d采用电解仪破坏每一根毛囊，即将电解仪一极细针插入毛囊内，另一极放在大腿皮肤上，通电3～5 s，见毛发周围皮肤起白泡后，立即拔除毛干。
1.3手术方法
手术在连续硬膜外麻醉下进行。于会阴部正中距肛门2.5 cm处作纵行切口，显露尿道。同时，左下腹正中直切口，于耻骨上腹膜外切开膀胱前壁，经尿道内口将金属探子插至尿道狭窄处。在尿道球部切断狭窄尿道，向后尿道游离，推动探子，术者用左手食指在会阴部切口处触摸探子的尖端，切除狭窄后尿道、周围的瘢痕组织和（或）假道，直至近段正常的尿道或膀胱颈部。然后，由尿道球部狭窄处向远端游离，切除狭窄的前尿道和周围瘢痕组织，必要时，可行阴茎腹侧纵行切开。岛状双皮管成形分两个步骤：
1.3.1会阴阴囊岛状皮管后尿道成形术用钢尺测量近端尿道至肛门缘2.5 cm处尿道缺损的长度。根据此长度，沿会阴部原切口向上延长（皮瓣长度应比尿道缺损长约1 cm），然后将切口转向左侧，横行延长切口3 cm，切取左侧宽3 cm的带血管蒂岛状皮瓣（血管蒂系会阴内动脉的分支会阴横动脉和阴囊后动脉）。接着于阴囊肉膜及会阴深筋膜深面进行游离，游离至会阴底部时，于皮瓣基底部切开皮肤，在皮肤与皮下组织之间进行分离1～2 cm。皮瓣游离妥善后，用5-0铬制肠线将皮瓣两侧缘作间断结节缝合（注意皮面向内）使之呈管状，再用1-0丝线将两侧缘皮下组织间断结节缝合。缝合完毕，将皮管顶端与近端尿道残端或尿道内口行端端间断吻合。吻合时，采用自制直针吻合法：首先由近端尿道进针（由外向内），膀胱出针；然后将肠线一端由尿道近端穿出，再缝合皮管顶端（由内向外）。缝好后暂不打结，待缝合6~8针后，再分别打结。
1.3.2会阴阴囊岛状皮管前尿道成形术先用钢尺测量第1皮管底端至尿道外口尿道缺损的长度。然后根据此长度，沿会阴部原切口再向上延长，于第1皮管底端水平线向右横行延长切口3 cm，切取宽3 cm，比前尿道缺损长1 cm的岛状皮瓣。接着于阴囊肉膜与会阴深筋膜深面进行分离、游离，按第一步方法做岛状皮管。将Foley氏18号导尿管从尿道外口插入，通过第2、第1皮管置入膀胱内，导尿管气囊内注入0.9%NaCl溶液10 ml，以作固定。用5-0铬制肠线将第1皮管底端与第2皮管近端行端端间断吻合，并用1-0细丝线做第2层缝合加固。再用1-0丝线将第2皮管远端与尿道外口断端行端端间断吻合。会阴部置橡皮引流片2条，做耻骨上膀胱造瘘后，分别关闭会阴部、阴茎腹侧及耻骨上切口。见图1。
1.4术后处理
术后阴茎用弹力绷带包扎，阴囊和会阴部加压包扎4 d，术后第2天拔除橡皮引流片，以后改用普通纱布包扎，并用抗生素行膀胱冲洗1次/d，术后2周拔除导尿管和膀胱造瘘管排尿。术后定期随访，随访内容包括排尿情况、尿流率测查、逆行尿道造影和尿道镜检查。
2结果
本组16例术后均获随访，随访时间6～36个月，平均16.3个月。术后6～36个月随访中，1例术后初期尿线稍细，术后15 d尿流动力学检查示最大尿流率为11.2 ml/s，后经定期尿道扩张后排尿通畅，术后6个月最大尿流率达15.8 ml/s。1例术后3个月出现尿道外口狭窄，手术矫正后排尿通畅，术后1年随访该患者最大尿流率达27.8 ml/s。2例术后出现尿瘘，经再次手术后瘘口愈合。余下14例患者术后均排尿通畅，尿流动力学检查显示最大尿流率在16.0～27.5 ml/s。8例于术后6～12个月行膀胱尿道造影示尿道管径粗大通畅，皮管吻合口处无明显狭窄。5例于术后6～12个月行尿道镜检查，均能顺利插入F22号尿道镜。镜下观察皮管内无毛干生长，无结石、囊袋及憩室形成，皮肤内表面红润，无湿疹、溃疡或炎症反应，皮管3个吻合口光滑，对合整齐，无明显分界线。16例中，除3例术后会阴部切口皮肤裂开并轻度感染（经换药自行愈合），2例并发尿瘘外，均无阳萎、尿失禁等并发症。
3讨论
尿道狭窄的治疗，需解决以下3个问题：①矫正狭窄；②重建尿道；③预防狭窄复发。目前治疗方法很多。根据尿道狭窄的长度、深度、部位、密度及有无并发症等应用不同的方法。对于全程尿道狭窄的治疗而言，因其狭窄段过长，病变部位深，视野小，且常伴有多种并发症，手术难度大，成功报导不多。迄今为止，已有多种替代物被用于缺损尿道的重建治疗，以自体游离组织和自体带蒂组织应用居多。国内曾有学者报道成功应用带蒂膀胱壁瓣和包皮内板一期尿道成形术治疗全程尿道闭锁[5]。亦有报道应用结肠黏膜替代尿道黏膜的研究[6]。但由于需要开腹切取乙状结肠段，操作较复杂，技术要求相对较高，且增加了肠道并发症的可能性；手术创伤较大，难以在临床上广泛开展。国外有采用颊黏膜替代雄性犬尿道黏膜的动物实验[7]，后来有多位学者应用于人体并取得成功[8-10]。但口腔黏膜材源有限，作为替代物很难用于较长段尿道狭窄或闭锁时的尿道重建。还有报道应用有机或合成材料部分或全部替代男性尿道，但并发症高[11]，目前尿道重建的组织工程学还处于深入研究阶段[12]。笔者通过对会阴部血管解剖学深入研究并实践的基础上发现，会阴阴囊皮管具有以下优点：①操作简单、安全、可靠，术中不需用特殊器械和设备，易于推广。②皮源丰富，不影响尿道长度；取材方便，适用于各种复杂性长段尿道狭窄。③与尿道解剖邻近，组织优良可靠，其皮脂腺对尿液耐受力强。④皮管有会阴横动脉和阴囊后动脉供血，血运丰富，抗感染能力强，存活率高。⑤应用皮管、皮下组织、血管及筋膜大块组织填充会阴死腔，可防止积血和感染，发生尿瘘、狭窄机会小。⑥取材位置隐蔽，不影响美观，不需整形。⑦术后无需尿道扩张，手术成功率高。由于全程尿道狭窄患者较少见，笔者1999~2010年仅治疗16例，虽然本组病例不多，但从术后效果来看，还是比较满意的。
本术式术前、术中及术后需注意以下事项：①术前5 d每日用抗生素冲洗狭窄段尿道和（或）从膀胱造瘘管间断用抗生素冲洗膀胱，尽可能达到术前尿培养无细菌生长，以减少术后感染机会。②会阴阴囊毛发的处理，由于会阴阴囊皮肤中含有毛囊，新尿道内可能会有毛发生长，造成结石生长等并发症，因此，术前需对此进行无毛化处理，即将电解仪一极细针插入毛囊内，另一极放在大腿皮肤上，通电3～5 s，见毛发周围皮肤起白泡后，立即拔除毛发，以此破坏每一根毛囊。③彻底切除狭窄尿道、假道及周围瘢痕组织，有瘘管者也要予以切除，以便建立一个平整而又富于血供的尿道床，利于新建尿道与尿道床之间的血供建立及减少感染可能。④皮管不宜太宽，双皮管的宽度以3 cm为宜。过宽容易形成囊袋，而囊袋内积尿则易于形成结石。另外，皮管长度应该比尿道缺损段略长，一般长1 cm左右。如果皮管过长，可纡曲形成囊袋；若过短，术后皮管收缩，可导致管腔短缩、窄小，以致出现排尿困难。⑤皮瓣不宜太厚，应适当切除皮瓣远端皮下组织。但也不宜太薄，所取皮瓣应达会阴深筋膜，从而保证皮瓣的血供，减少缺血坏死的发生。⑥第一岛状皮管顶端与近端尿道吻合时，最好采用直针缝合法，首先由近端尿道进针（由外向内），膀胱出针；然后将肠线一端由尿道近端穿出，再缝合皮管顶端（由内向外）。这样操作简单，断端对合整齐。⑦术后对阴茎段尿道采用弹力绷带加压包扎，阴囊及会阴段尿道采用皮肤外切口部加压包扎，使新建尿道与尿道床紧密结合，以达到消除死腔和有利于新的血液循环建立的目的。⑧加强围术期感染的控制，包括围术期敏感抗生素的全身应用及术后的抗生素膀胱冲洗，保持尿道通畅，及时排净尿道分泌物等。
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（收稿日期：2010-12-27）
