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[摘要] 目的：探讨硬膜外腔注射曲马多联合吗啡在剖宫产术后镇痛的临床应用价值。方法：ASA Ⅰ～Ⅱ级56例择期行剖宫产的产妇，随机等分为两组，吗啡复合曲马多组28例，用MT配方（吗啡5 mg、曲马多1 000 mg）；吗啡组28例，用M配方（吗啡5 mg）。将各组药物加等渗盐水配成100 ml，输注速率为2 ml/h，单次自控量2 ml，锁定时间15 min，维持时间48 h。分别于用药后4、8、24和48 h观察血压、心率、脉搏血氧饱和度（SpO2）、疼痛视觉模拟评分（VAS）及不良反应。结果：用药4、8、24和48 h后，吗啡联合曲马多组和吗啡组的血压、心率、脉搏血氧饱和度（SpO2）组间差异无统计学意义（P>0．05)，提示两组产妇生命体征情况相似；吗啡联合曲马多组在4、8和24 h VAS评分显著低于吗啡组（P0.05）；吗啡联合曲马多组的恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、头昏嗜睡的发生率明显低于吗啡组（P0.05）。结论：硬膜外腔注射曲马多联合吗啡比单用吗啡在剖宫产术后镇痛效果更好，不良反应更少，值得临床推广。
[关键词] 曲马多联合吗啡；剖宫产术后镇痛；临床应用价值
[中图分类号] R719.8 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2011）02（c）-064-02
硬膜外自控镇痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA）已广泛应用于临床，吗啡（morphine）是硬膜外术后镇痛常用药物，镇痛效果良好，有效缓解了手术患者术后的疼痛，但其不良反应如恶心呕吐、皮肤瘙痒等也另人担忧；曲马多（tramadol）不良反应较吗啡轻，但镇痛效果欠佳。有报道曲马多、吗啡用于患者术后硬膜外自控镇痛[1]，而二者合用于剖宫产的产妇术后镇痛却鲜有报道。本研究结合笔者的相关临床经验，旨在探讨膜外腔注射曲马多联合吗啡在剖宫产术后镇痛的临床应用价值，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
ASA Ⅰ~Ⅱ级56例择期行剖宫产的产妇，随机等分为两组，吗啡复合曲马多组28例，吗啡组28例。吗啡联合曲马多组孕妇平均年龄（25.41±3.91）岁、平均体重（67.2±9.1） kg、平均产次（1.41±0.14）次、平均手术时间（49±9.1） min、平均麻醉时间（65±7.3） min；吗啡组孕妇平均年龄（26.15±3.86）岁、平均体重（68.1±8.9） kg、平均产次（1.49±0.17）次，平均手术时间（48±8.7） min、平均麻醉时间（63.0±6.9） min，两组孕妇在年龄、体重、产次、手术时间、麻醉时间上差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
全部手术患者麻醉采用一点法B-D Durasafe Tray穿刺针行硬脊膜外和腰麻联合穿刺麻醉，穿刺间隙为L2~3间隙，蛛网膜下腔用药为0．5％布比卡因1．8 ml。腰麻后向头部方向置硬膜外导管3 cm，用于术后镇痛。整个手术过程不予局麻药，若术中麻醉效果不满意，则将该患者剔出本研究，术中麻醉平面维持于T8～S2之间，不辅助任何其他镇痛、镇静、局麻药。吗啡联合曲马多组28例，用MT配方（吗啡5 mg、曲马多1 000 mg）；吗啡组28例，用M配方（吗啡5 mg）。将各组药物加等渗盐水配成100 ml，输注速率为2 ml/h，单次自控量2 ml，锁定时间15 min，维持时间48 h。分别于用药后4、8、24和48 h观察血压、心率、脉搏血氧饱和度（SpO2）、疼痛视觉模拟评分（VAS）及不良反应（包括恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、尿潴留、头昏嗜睡等）。
1.3 疼痛的评定
镇痛效果评定采用视觉模拟评分（VAS）法：从0~10分，0分表示无痛，10分表示最痛。由同一位麻醉医生分别于术后用药后4、8、24和48 h观察。
1.4 统计学方法
所有数据均采用SPSS 13.0统计学软件进行统计学分析和处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用方差分析，计数资料组间比较采用卡方检验，P0．05），提示两组产妇生命体征情况相似。
2.2 吗啡联合曲马多组和吗啡组VAS评分比较
吗啡联合曲马多组在4、8和24 h VAS评分显著低于吗啡组（P0.05），具体见表1。
2.3 吗啡联合曲马多组和吗啡组产妇并发症的比较
吗啡联合曲马多组产妇的恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、头昏嗜睡的发生率明显低于吗啡组（P0.05），具体见表2。
3 讨论
术后疼痛是人体对疾病本身和手术造成的组织损伤的一种复杂的生理反应，疼痛本身可以产生一系列的病理生理改变，诸如机体自主神经系统的影响，使心率加快、呼吸急促、血压升高[2]。当前广泛流行的硬膜外阿片类药物术后镇痛已为产妇和医生所接受，吗啡是用于临床术后镇痛的经典药物，它可通过硬膜及软脊膜进入脊髓后角胶状物质，与突触前膜上的阿片受体相结合，影响突触后膜的钠通道而起到较强的镇痛效果[3-4]。曲马多是一种适度有效的人工合成的非麻醉性镇痛药，其结构具有阿片样及非阿片样成分，因此除通过阿片受体发生作用之外，还可通过抑制神经原去甲腺上腺素或5-羟色胺的活性而产生镇痛效应[5]。临床观察发现曲马多术后早期镇痛效果不稳定，有必要增加辅助用药来加强其镇痛效果。硬膜外腔单次注射吗啡行术后镇痛，其方法简便经济，镇痛有效可行，但由于吗啡镇痛时间相对有限，因此不能满足大手术和敏感个体的随意延长术后镇痛的需要[6]。硬膜外自控镇痛PCA最大优点可维持血药浓度持续接近最低有效镇痛浓度，其镇痛作用时间任意可调，可实现个体化[7]，硬膜外腔注射曲马多联合吗啡比单用吗啡在剖宫产术后镇痛效果更好，不良反应更少，提示二药合用，作用协同，其具体机制未见明确报道，有待进一步的研究确定。
本研究提示，硬膜外腔注射曲马多联合吗啡比单用吗啡在剖宫产术后镇痛效果更好，不良反应更少，值得临床推广。
[参考文献]
[1]黄丹勇,李扬,吴海,等.曲马多吗啡联合用药在妇科手术术后硬膜外镇痛中的应用[J].海南医学,2010,21(8):52-53．
[2]朱联周,马玉华,郭致忠,等．曲马多与吗啡术后镇痛的临床观察[J].新疆医科大学学报,2008,31(12):1764-1765．
[3]陈宝恒.吗啡和曲马多用于剖宫产术后镇痛效果的比较[J].临床和实验医学杂志,2008,7(4):135．
[4]韩伟光．吗啡和曲马多用于剖宫产术后镇痛引起瘙痒的比较[J].实用医学杂志,2007,23(8):1242-1243．
[5]陈永回．低剂量吗啡复合曲马多用于胸科手术后镇痛的观察[J].中国医药指南,2009,7(15):141．
[6]Chua SK．Epidural morphine alone is inadequate for postthoracotomy pain relief[J].Anesth Analg,2002,94(3):523-528．
[7]程芳,万军芳,张莉．吗啡复合曲马多在剖宫产术后镇痛中的平衡应用[J].中国误诊学杂志,2007,7(25):6007-6008．
（收稿日期：2010-11-29）
