【www.zhangdahai.com--征文稿】
【摘 要】 目的降低尘肺高血压患者行大容量全肺灌洗(WLL)术中插管、拔管时的应激反应。方法 术前维持血压平稳，充分镇静；术中麻醉诱导镇静、镇痛完全，插管前以的卡因喉部和气管内充分表面麻醉；严格掌握第二肺灌洗条件及停止麻醉条件；拔管前减少刺激，在深麻醉状态下拔管；插管、拔管前后适当应用降压药物。结果 所有病例插管后均未见明显血压增高，灌洗术中血压偏高3例（占3.75％），血压偏低18例（占22.5％），血压平稳59例（73.75％）；拔管后血压增高、心率增快3例（占3.75％），血压平稳77例（占96.25％）。结论尘肺高血压患者行WLL时，麻醉诱导镇静、镇痛完全，掌握好拔管时机，可降低应激反应的发生。
【关键词】尘肺病；大容量全肺灌洗；高血压
高血压是常见的心血管疾病，是威胁中老年人健康的主要疾病之一。随着社会老龄化现象日趋明显，高血压的发生率也在不断升高，高血压合并靶器官损害患者的数量也不断增加。尘肺患者由于长期的职业紧张，合并高血压患者日益增多[1]，合并高血压的尘肺患者行大容量全肺灌洗(WLL)风险较大，在全麻后拔管时，常因麻醉转浅、气管吸痰等刺激而出现血压骤升。预防插管、拔管时血压骤升是WLL术中关注的要点之一，现将我院2006年收治的80例尘肺高血压患者WLL治疗情况报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料本组病例均为男性，年龄34～66岁，平均51.7岁；尘肺诊断分期符合GB Z70－2002修订的《尘肺病诊断标准》，Ⅰ期70例，Ⅰ+期2例，Ⅱ期5例，Ⅱ+期1例，Ⅲ期2例；合并Ⅰ级高血压74例，Ⅱ级高血压6例；合并慢性支气管炎11例，心肌缺血5例，糖尿病8例，肥胖超重15例。
1.2方法
1）全部病例入院后均监测血压变化，行心脏超声检查，予钙离子拮抗剂和或转换酶抑制剂降压治疗，待血压平稳正常后进行大容量全肺灌洗治疗。
2）WLL手术前做好安慰和解释工作，消除顾虑，术前晚口服安定5 mg或肌肉注射安定10 mg，术日继续服降压药，于麻醉前30 min肌注安定10 mg、654-2 10 mg。血压较高者可肌肉注射哌替啶50 mg、异丙嗪25 mg。
3）术中使用Solar 8000多功能监测仪（美国产）连续监测血压(BP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳浓度(PET CO2)、呼吸力学等指标。
4）选择静吸复合麻醉，麻醉诱导用药：依次静注咪达唑仑0.1 mg・kg-1，异丙酚1 mg・kg-1，维库溴铵0.08 mg・kg-1，芬太尼3μg・kg-1，琥珀胆碱1.5～2mg・kg-1。根据血压情况于插管前后应用乌拉地尔25 mg i v；插管前以的卡因喉部和气管内充分表面麻醉后插入双腔支气管导管，待两肺分隔满意，双腔管对位准确后开始WLL。术中麻醉维持：以异丙酚1～3mg/(kg・h)的速度用微量泵持续输注，维库溴铵每25～30 min静注2～4 mg，术中根据病人循环系统情况和麻醉深浅酌情调整麻醉药注入剂量及（或）单次追加麻醉药。
5）WLL灌洗方法常规进行[2]。严格掌握第二肺灌洗条件及停麻醉条件[2]。灌洗术中密切监测病人血压、心率及心电图变化。
6）术毕气管拔管指征为较深麻醉下拔管，与以往所强调的咳嗽吞咽反射恢复、自主呼吸恢复、潮气量正常、患者基本清醒后再拔管的概念不同，是在患者自主呼吸恢复、潮气量达4～5 ml/kg、有吞咽反射、意识稍差时拔管。拔管前观察血压变化，予乌拉地尔25 mg i v，拔管后血压仍高者，重复使用乌拉地尔25 mg i v或硝酸甘油滴鼻或静点。同时，拔管前不唤醒及不刺激患者咳嗽，松开固定导管的胶布，放掉气管导管气囊的气体使气囊减压后，将吸痰管插管导管至气管内，出现呛咳及吸到分泌物后，连吸痰管带气管导管一并拔管至口咽部，略作停留，以吸尽口咽部分泌物，然后将气管导管一并拔除，拔管后再根据血压情况用新斯的明1 mg，阿托品0.5～1 mg拮抗肌松剂作用。拔管后托起下颌，如舌下坠明显，可置入口咽通气道，再将吸痰管从左右鼻孔插入至口咽部，吸尽分泌物。如患者仍屏气，可用麻醉机面罩行辅助呼吸，直至恢复自主呼吸。
2结果
1）所有患者在插管后血压未见明显升高，14例血压超过22.7/13.3 kPa，持续不到1 min。
2）灌洗术中血压偏高3例（占3.75％），血压偏低18例（占22.5％），血压平稳59例（占73.75％）。拔管后血压增高、心率增快3例（占3.75％），其中1例出现心肌缺血，经治疗恢复正常，血压平稳77例（占96.25％）。
3讨论
1）高血压病是目前常见的心血管疾病之一。其患者由于血管壁增厚、血管壁腔比增加、小动脉稀少随之产生血管运动功能异常，微血管扩张和再灌注功能受抑制，血管弹性明显下降，因此各种不良刺激极易诱发血压剧列波动[3]。高血压病患者实施全麻的原则在于维持围术期心血管功能稳定，既要避免药物对循环系统过度抑制，又要防止麻醉过浅所致的高血压反应，高血压病患者过高或过低均可能诱发心肌缺血、心律失常，甚至引起心肌梗死、脑血管意外等危险[4]。全麻手术结束围拔管期常见血压升高、心率增快现象，究其原因多数与麻醉转浅、吸痰及导管刺激气管黏膜及交感肾上腺髓质系统的活性增加，体内儿茶酚胺大量释放等因素有关。插管拔管期可出现显著的心血管不良反应，对高血压病患者具有高度的威胁，因此，应采取措施降低插管拔管时的应激反应。
2）WLL是在全身麻醉状态下，插入双腔支气管导管，一侧肺通气，另一侧肺反复灌洗。术中由于进出肺内的液体刺激及术中间断进行的加压通气技术对病人均是很强的刺激，因此，要求一定的麻醉深度。对合并高血压患者，血管弹性较差，肺灌洗对心血管影响更明显，尤其在灌洗左肺时，液体的进入增加胸内压，心脏回心血量减少，容易引起血压下降。尤其对合并慢性支气管炎、肺气肿的患者，影响更明显。故应注意调整麻醉用药以防麻醉剂对心脏的过度抑制。WLL由于反复进行肺灌洗，肺泡表面活性物质丢失，易引起肺萎陷，导致低氧血症或二氧化碳潴留，可进一步加重血压增高。因此，要严格把握第二肺灌洗条件及停麻醉条件，待病人肺呼吸音完全恢复、气道压下降到2.94 kPa以下，肺顺应性恢复到接近术前水平时再停止麻醉，以利病人拔管后呼吸功能的恢复。防止因残余液吸收不良导致拔管后通气不足所致的二氧化碳潴留，加重血压、心率的增高。本组病例拔管后出现血压增高有2例是由于患者肥胖伴有慢性支气管炎，拔管后痰多，呼吸不畅，二氧化碳潴留所致。
3）尘肺高血压患者WLL经验总结。高血压病人容易激动，而情绪激动时血压易升高，故WLL前应充分镇静。麻醉前用药对改善高血压患者的焦虑状态，减轻因恐惧、紧张而导致的过度应激所引起的高血压、心动过速，降低心、脑血管意外的发生率，具有重要的作用，但因阿托品对心血管兴奋作用较强，对高血压患者并不适宜，应予以注意。在患者进入手术室时，可给予适应剂量的巴比妥类、苯二氮卓类药，麻醉诱导时喉镜及气管插管的强烈刺激，可使肾上腺髓质系统兴奋，血浆儿茶酚胺增加，导致心动过速、血压升高等应激反应。对正常病人多为一过性，无需特殊处理。但对高血压病人，特别是靶器官受累患者有可能导致高血压危象，发生意外事件，故在麻醉诱导时要适当镇静、镇痛，芬太尼1～3 μg/kg，使麻醉达到一定深度；对血压较高的高血压病人，麻醉前适量应用新型降压药，如尼卡地平、艾司洛尔、乌拉地尔等，有助于诱导插管期维持血流动力学相对稳定。可先用降压作用缓和的乌拉地尔，并有心动过速者可应用β-阻滞药艾司洛尔，有冠心病者可静脉滴入硝酸甘油等。灌洗术中根据血压情况适当调整麻醉维持用药剂量；灌洗毕应适当延长麻醉维持时间至肺顺应性恢复；拔管前减少不良刺激，预防性应用降压药物并在较深麻醉下拔管，可降低应激反应，减少心、脑血管意外的发生。
合并高血压病人的WLL 属疑难复杂肺灌洗[5]，术前应将血压调整平稳，严格执行《大容量肺灌洗术医疗护理常规及操作规程》，减少插管拔管时的应激反应，是保证WLL安全的关键。
参考文献
1梅仁彪，孙桂明.煤矿井下作业与井下矿工高血压相关性研究[J].中国工业医学杂志，2000，13(5)：299-301
2陈志远，张志浩，车审言，主编.大容量全肺灌洗术医疗护理常规及操作规程[M].北京：北京科技出版社，2004.9-11
3刘俊杰，赵俊.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，1997.861
4张宏.围术期高血压的处理[J].中华麻醉学杂志，1998，18(1)：59-61
5车审言，陈志远，刘长林，等.疑难复杂肺灌洗――老年、肥胖及有合并症尘肺患者的WLL治疗体会[J].徐州医学院学报，1997，17（3）：292-294
（收稿日期：2007-04-25）
