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冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧引起的心脏病，它和冠状动脉痉挛一起统称为冠心病，亦称缺血性心脏病［1］，临床以心绞痛表现最为常见。目前临床使用药物控制症状多以硝酸酯类、阿司匹林为主，并配合血管紧张素II转换酶抑制剂（ACEI）等。而许多改善心肌能量代谢的药物应用于冠心病的治疗，均提示有较好的疗效。本研究将冠心病患者随机分成2组，A组应用曲美他嗪联合5-单硝酸异山梨醇酯、拜阿司匹林进行治疗，B组应用5-单硝酸异山梨醇酯联合拜阿司匹林进行治疗，旨在观察2组治疗冠心病心绞痛的效果。
1对象与方法
1．1病例选择
按照国际心脏病学会及世界卫生组织制订的《缺血性心脏病的命名及诊断标准》，选择确诊冠心病心绞痛患者59例。患者均来自本院门诊及病房，均符合以下条件：①心绞痛病程≥1个月，每周发作≥2次；②心电图出现ST段水平或下垂型下移≥0.05mV。排除病例：①急性心肌梗死发病后6个月以内；②肥厚梗阻型心肌病；③风湿性心脏病；④其它心脏疾病、神经官能症、颈椎病等所致胸痛；⑤Ⅲ级以上高血压；⑥严重心肺肝肾功能不全；⑦可能的妊娠或哺乳期妇女。将59例患者随机分成治疗组和对照组。治疗组30例，男16例，女14例，年龄45－84岁，平均年龄(68.85±13.40)岁。包括稳定型心绞痛25例，不稳定型心绞痛5例，合并原发性高血压19例、Ⅱ型糖尿病4例。对照组29例，男18例，女11例，年龄46－85岁，平均年龄（�70.03±10.29）岁，包括稳定型心绞痛26例，不稳定型心绞痛3例，合并原发性高血压者20例、Ⅱ型糖尿病者3例。两组一般情况比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。
1．2给药方法
对照组口服5-单硝酸异山梨醇酯胶囊(深圳许瓦兹药厂生产)50mg，每天1次，口服拜阿司匹林（拜耳药业生产）100mg，每天1次。治疗组口服5-单硝酸异山梨醇酯胶囊50mg，每天1次，同时口服曲美他嗪（法国施维雅药厂生产）20mg，每天3次，口服阿斯匹林100mg,每天1次。观察时间共1个月。
1．3观察方法
①心绞痛发作次数、程度及持续时间；②硝酸甘油日耗量；③心电图变化。观察前、药物治疗1个月和观察结束后，各描记心电图1次；④治疗前后进行血尿常规、肝肾功能检查，同时观察其它不良反应发生情况。
1．4疗效评定
①心绞痛症状及硝酸甘油减停率依照《中药新药临床研究指导原则》（2001年）标准评定。显效：同等劳动强度不引起心绞痛或心绞痛发作次数减少80％以上，硝酸甘油消耗量减少80％以上。有效：心绞痛发作次数及硝酸甘油消耗量减少50％－80％。无效：心绞痛发作次数及硝酸甘油消耗量减少均不到50％。
②心电图疗效评定参照1979年中西医结合治疗冠心病心绞痛及心律失常座谈会拟定的《冠心病心绞痛及心电图疗效评定标准》评定。显效：静息心电图恢复至“大致正常”或达到“正常心电图”。有效：静息心电图缺血性ST段的下降，治疗后回升0.05mV以上，但未达到正常，或主要导联倒置的T波变浅达25％以上或T波由平坦转为直立。无效：静息心电图基本与治疗前相同。加重：静息心电图ST段较治疗前降低0.05mV以上，或主要导联倒置的T波加深达25％以上或直立T波变平坦，平坦T波变倒置。
1．5数据统计
所有数据采用SPSS11.5软件进行统计分析。计数资料用卡方检验；计量资料用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2．1心绞痛症状疗效
两组心绞痛症状疗效比较见表1。治疗组显效率为�80.00％,总有效率为96.67％；对照组显效率为51.72％，总有效率为68.96％。治疗组与对照组间有统计学差异（P＜0.05）。
2．2硝酸甘油减停率
硝酸甘油减停率比较结果见表2。治疗组显效率为�80.00％，总有效率为96.67％；对照组显效率为58.62％，总有效率为75.86％。治疗组优于对照组，两组间有统计学差异（�P＜0.05）。
2．3心电图变化
心电图变化比较结果见表3。治疗组显效率为16.67％,总有效率为70.00％；对照组显效率为6.90％，总有效率为�48.28％。治疗组与对照组间有统计学差异（P＜0.05）。
2.4不良反应
治疗组和对照组分别有2例和1例出现轻微头痛，3－4d后自行缓解，未影响治疗。治疗前后血、尿和粪便常规、肝肾功能等实验室检查未发现异常。
3讨论
冠心病心绞痛是冠状动脉粥样硬化后冠脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧所引起的临床证候。目前冠心病的二级预防中，药物治疗主要目的在于降低心肌耗氧量，改善心肌氧供。以5-单硝酸异山梨醇酯为代表的硝酸酯类是治疗心绞痛的常用药物，其主要通过扩张动、静脉而降低心脏前、后负荷，以减少心肌氧耗，还能扩张正常及狭窄的冠状动脉，增加心肌血液供应。阿司匹林则通过作用环氧化酶，使之失活而阻碍血栓素A2（TXA2）的合成，从而起到抗血小板聚集的作用。二者是治疗心绞痛常用药物联合，加之β受体阻滞剂则疗效更显著。
曲美他嗪能增加心肌葡萄糖代谢和减少脂肪酸代谢，从而促进心肌缺血和再灌注时三磷酸腺苷（ATP）产生和减轻酸中毒，保证心肌细胞离子泵的正常功能和钠钾离子的跨膜流动［2］。已有研究显示，在应用β受体阻滞剂、硝酸酯类和钙离子拮抗剂的基础上加用曲美他嗪，能够减少心绞痛发作次数和硝酸甘油的消耗量。提示曲美他嗪能作为冠心病心绞痛的辅助治疗药物［3］。动物实验研究也显示，曲美他嗪可拮抗异丙肾上腺素引起的大鼠心肌损伤，并且疗效优于普奈洛尔，其机制与改善心肌能量代谢、抑制脂质过氧化有关［4］。上述研究均提示曲美他嗪临床和实验研究的有效性和安全性，但能否用于冠心病的二级预防尚待进一步观察。
本研究发现，曲美他嗪联用5-单硝酸异山梨醇酯、拜阿司匹林治疗冠心病心绞痛，其在减轻心绞痛症状、提高硝酸甘油减停率和心电图改善方面优于5-单硝酸异山梨醇酯与阿司匹林治疗的对照组。这进一步提示曲美他嗪可以从改善心肌能量代谢的途径缓解冠心病时心肌氧的供需矛盾，在冠心病心绞痛治疗中可起到显著疗效；且临床使用方便，无明显不良反应，值得临床选用和推广。但由于本研究观察时间较短、例数较少，曲美他嗪的长期应用会有什么效果也需要进一步积累资料。
4参考文献
［1］王吉耀.内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2005，257.
［2］张文博.心血管药物应用的新近展［M］.北京：人民卫生出版社，2002，300.
［3］李国标.联合曲美他嗪治疗冠心病心绞痛临床疗效观察［J］.广东药学院学报，2001，17（1）：56－57.
［4］孟丹,冯琳，陈相健，等.曲美他嗪对异丙肾上腺素致大鼠心肌损伤的保护作用［J］.中国新药与临床杂志，2004，23（4）：210－213.
(收稿日期：2007-04-19)
文章编号：1004-9231(2007)06-0307-02
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