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【摘要】目的：探讨白血病并发急性弥散性血管内凝血（简称DIC）的急救和护理方法。方法：对我院34例白血病并发急性DIC出血的患者迅速建立双静脉通道扩充血容量，正确按医嘱给予化疗、补充凝血因子和血小板、抗凝等治疗，做好病情观察和基础护理，预防严重出血和多器官功能损伤。结果：34例急性白血病并DIC患者，痊愈27例（79.4%），死亡7例（20.6%），其中4例为脑出血，3例为多器官功能衰竭。结论：早诊断、早治疗和细致的护理是改善急性白血病并发DIC患者预后的有效措施。
【关键词】白血病；弥散性血管内凝血；急性；护理
文章编号：1009-5519（2008）23-3519-03 中图分类号：R47 文献标识码：A
弥散性血管内凝血（DIC）是由多种致病因素激活机体的凝血系统，导致机体弥漫性微血栓形成、凝血因子和血小板被大量消耗，进而继发地激活纤溶系统，从而引起全身性出血、微循环障碍乃至多器官功能衰竭的一种临床综合征，危重者死亡率极高。白血病并发DIC的占14%~27%[1]，早诊断和早治疗是抢救成功的关键，细致的护理有利于改善DIC患者的预后，降低死亡率。本文对2004年12月~2007年10月在我院住院的34例急性白血病并发DIC患者进行护理，将护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组男21例，女13例，年龄13~78岁，平均42.5岁。
1.2 临床表现：所有病例均有不同程度的出血，皮肤、黏膜瘀点瘀斑、牙龈出血、注射部位渗血不止见于所有患者，血尿5例，消化道出血11例，休克12例；溶血4例，脑栓塞1例。心功能衰竭6例，呼吸衰竭9例，急性肾功能衰竭3例。
1.3 实验室检查：血小板计数均15 min 3例；凝血酶原时间（PT）延长25例，缩短9例；活化部分凝血活酶时间（APTT）延长27例，缩短7例；纤维蛋白原（FIB）4.0 g/L 9例，正常4例；D-D聚体均升高，>500 ?滋g/dL。血FDP检查9例，均>20 mg/L；3P试验检查9例，阳性7例，阴性2例；Cr、BUN增高3例。
1.4 诊断标准：所有病例均符合DIC的诊断（和疗效）标准[1]。
2 治疗
迅速去除或控制病因和抗凝治疗、补充血液成份等是治疗DIC的关键措施，控制白血病和感染，纠正休克、酸中毒和水电解质平衡紊乱，抗凝、补充凝血因子和血小板等治疗。有6例患者使用呼吸机辅助呼吸，3例行床边血液滤过或透析。
3 护理
3.1 加强病情观察：观察出血情况，记录出血部位、时间、呕吐物和排泄物的颜色、性状和量。由于广泛出血、微循环内广泛血小板和纤维蛋白血栓形成，均可引起相应器官缺血性功能障碍甚至功能衰竭。观察有无器官栓塞或缺血性功能障碍的表现，如少尿或无尿、血尿、呼吸困难、紫绀、胸闷、头痛、肢体麻木等。警惕颅内出血的发生，一旦发现患者出现头痛、喷射性呕吐及呼吸急促、瞳孔大小不等甚至昏迷等颅内出血的症状，立即报告医生并按医嘱给予吸氧、止血、降颅内压等治疗。密切观察生命体征和瞳孔、意识的变化，准确记录24 h出入量。按医嘱抽血查血常规、凝血功能、电解质、肌酐、尿素氮等，及时发现器官功能不全的早期临床表现，为抢救患者争取时间。
3.2 及时纠正休克，防止加重多器官功能损伤。休克引起的低灌注可进一步加重组织缺血缺氧与坏死，加重DIC的发展，形成恶性循环，必须尽快纠正。对出血量大的患者我们迅速建立双静脉通道，按医嘱快速补充血容量，使用血管活性药，改善微循环。对休克和心功能不全的患者给予留置中心静脉导管，通过监测中心静脉压来指导输血输液，避免快速输血输液引起急性左心衰和肺水肿。严密观察患者的心率、血压、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压，如快速补液后患者心率、呼吸增快、血氧饱和度降低、中心静脉压大于16 cmH2O， 应警惕左心功能不全，立即减慢输液速度，报告医生并协助处理。本组患者无因输液不当引起急性左心衰或引起原有心衰加重。
3.3 特殊药物治疗的护理：急救过程中使用多种抢救药物，应熟悉各种药物的常用剂量，作用和不良作用等，密切观察用药后的反应。（1）化疗的护理：初发白血病合并DIC时，化疗时大量血细胞破坏有可能加重DIC，须密切观察病情变化。我们使用常规剂量减半化疗的方案，待患者病情稳定后再进行另一半剂量的化疗，这样有利于患者渡过危险期。静脉使用化疗药时严防药物漏出血管外，加强巡视，观察注射部位有无肿胀和静脉炎的表现，一旦发现马上更换注射部位并给予相应处理。（2）输血的护理：本组患者根据出血程度均给予补充血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀等，血红蛋白低于60 g/L给予输浓缩红细胞。输血时严格执行查对制度，输血过程中密切观察患者有无输血反应，避免过分振荡血制品，以免造成人为破坏。血小板、冷沉淀和凝血酶原复合物溶解后尽快输入，滴速调至患者能够耐受的最快速度，一般60~100滴/分；防止放置或输血时间过长影响输注效果。（3）抗凝和抗纤溶药物治疗的观察：抗凝药物可抑制血管内已激活的凝血环节，减少凝血因子及血小板的消耗，阻断DIC的出、凝血过程的恶性循环，减轻器官功能损伤。在积极治疗白血病和控制感染、纠正休克等治疗的基础上，本组患者均给予普通肝素或低分子肝素治疗。但肝素有可能加重DIC[3]，在使用肝素治疗过程中，观察有无局部血肿和出血情况，如出血加重，临床症状改善不明显或恶化，立即报告医生，按医嘱抽血查凝血功能，根据凝血功能结果调整肝素的用量。因肝素剂量、滴速控制得当，本组患者均无因使用肝素而加重出血。肝素应用3~16天，中位数8.5天。有5例DIC晚期纤溶亢进患者使用抗纤溶药物治疗，因此类药有可能加重栓塞，静脉给药时速度不宜过快，并注意有无器官栓塞的表现。
3.4 加强基础护理：白血病DIC患者由于成熟粒细胞减少、免疫力低下、出血等容易发生各种感染，特别是化疗后7~10天处于骨髓抑制期间。感染可以诱发和加重DIC，所以要注意预防感染。我们把患者置于单人房间或监护室内，减少探视，保持室内空气新鲜，每天紫外线消毒房间1次。做好皮肤、口腔、外阴、肛周护理和各种管道的护理，操作时动作轻柔，防止损伤皮肤黏膜。严格执行无菌操作，根据医嘱正确使用抗生素预防和控制感染，高热患者给予冰敷。加强营养，给予高热量、高蛋白和高维生素、易消化的流质或半流质饮食，不能进食者给予鼻饲或高营养液静脉滴注，以提高机体防御感染的能力。安排患者绝对卧床休息，协助生活护理，嘱患者保持情绪稳定，避免情绪波动和活动使出血加重引起内脏出血特别是颅内出血。颅内出血的患者取平卧位，头�向一边，及时吸出口腔呕吐物和分泌物，保持呼吸道通畅，给予高流量吸氧，以改善脑细胞缺血缺氧。协助患者翻身，勤换床单，保持皮肤清洁干燥，予多浪床预防压疮。
3.5 做好心理护理：由于病情危重，且限制探视和活动，患者常有恐惧、悲观心理。我们主动关心患者，多和患者沟通，了解其心理活动，发现不良情绪及时给予疏导，增强患者战胜疾病的信心，主动配合治疗和护理工作，争取早日康复。
4 结果
34例DIC患者，出现心功能衰竭6例，呼吸衰竭9例，急性肾功能衰竭3例，颅内出血4例。痊愈27例（79.4%），出血停止、血小板、纤维蛋白原含量及生命体征稳定时间为3~15天；死亡7例（20.6%），其中4例为脑出血，3例为多器官功能衰竭。
5 讨论
急性DIC病情危重、进展快，病死率高，早期诊断及有效治疗是改善DIC预后的关键。白血病的患者由于白血病未控制、化疗后骨髓抑制，继发感染等容易发生DIC。应随时警惕DIC的发生，对高危患者进行密切临床观察和实验室监测，有利于早期发现DIC，早期治疗，改善愈后。护士迅速开通静脉通道扩容纠正休克，按医嘱正确给予肝素抗凝治疗和补充血液成份，加强病情观察和基础护理，预防内脏出血特别是颅内出血和多器官功能衰竭，对急性白血病并发DIC患者的抢救成功有关键意义。另外，本组有3例患者因中断化疗致白血病复发并发DIC死亡，所以要做好健康教育，强调按医嘱定期复查和坚持化疗的重要性，防止白血病复发，延长缓解期。
参考文献：
[1] 孟 哲，粱立阳，薜红漫，等.弥散性血管内凝血62例临床分析[J].岭南急诊医学杂志，2006，11（2），107.
[2] 张之南. 血液病诊断及疗效标准[M]. 第二版.北京：科学出版社，1999.319.
[3] 何子毅，田兆嵩.DIC的输血治疗和肝素临床应用[J].中国输血杂志，2006，19（1）：90.
收稿日期：2008-07-28
