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文章编号：1009-5519（2008）11-1719-02 中图分类号：R9 文献标识码：B 在药物治疗中，静脉输注已成为一种最常见的方式。药物通常与输液或其它药物配伍后进行静脉输注，因此，注射药物合理配伍是保证药物安全、有效的重要因素，也是临床用药迫切需要解决的问题。处方点评是药师对临床不合理用药进行监控、分析和纠正的重要手段。在处方点评中出现的注射药物配伍不当较为多见。其中大多数是药物与溶解稀释药物的输液配伍不当。这些配伍不当均可影响药物疗效，影响用药安全。
1 方法
对我院住院病人不合理医嘱用药进行处方点评，对其中出现的注射药物配伍不当医嘱处方106例进行归类分析总结。
2 结果（见表1）
2.1 药物配伍禁忌：近年来由于合理用药的宣传报道不断增加，医生对多种注射药物配伍使用持谨慎态度。配伍禁忌的发生率不高。多发生在营养能量输液和急救时对危急病人抢救用药中。
在我们处方点评中出现的注射药物配伍禁忌比例较低，仅19.81%，其中有维生素K1与维C配伍，具弱氧化性的维生素K与具还原性的维生素C配伍，维生素K的醌式结构可被还原，维生素C也氧化失效。核黄素与维C配伍，也属同样配伍不当。葡萄糖酸钙与硫酸镁配伍，钙离子减弱硫酸镁的中枢作用和外周肌肉松弛作用。多巴胺与呋塞米同用可产生协同作用，但呋塞米注射液是加碱制剂，其与多巴胺和酚妥拉明在同一瓶输液配伍注射时可使多巴胺变色，使酚妥拉明产生沉淀。中药香丹与氧氟沙星存在配伍禁忌，两药分开静脉滴注时中间也应用生理盐水冲管，以免两药在输液管中混合配伍。
这些配伍禁忌的发生主要是由于医生忽视维生素药物也存在配伍禁忌。在危重急救用药中则想以最小的液体、最快的速度、迅速将药物输入体内。或仅考虑药物的治疗作用而对药物配伍影响不了解所致。
2.2 配制浓度不当：注射药物的配制浓度可直接影响药物的疗效，或可因浓度过高或过低而产生不良反应。青霉素配制浓度一般在1%~2%，滴注时间控制在0.5~1.0小时，溶液量过大，配制浓度不当，可使药物降解，疗效下降，产生致敏物质增加致敏机会，不良反应率增加。氨基糖苷类和林可霉素类抗生素因在骨中分布浓度较高，在我院骨科中应用较广，配制浓度太高时可增加神经肌肉接头毒性。如克林霉素，其在输液中的配制浓度不应高于0.6%，输液量小，浓度高时，因神经肌肉阻滞作用可引起血压下降，心电图变化等不良反应。
出现在处方点评中还有磷霉素钠0.8 g加入250 ml氯化钠溶液中。磷霉素钠要求每0.4 g必须加入至少250 ml液体中滴注，配制溶液太高时可引起静脉炎。复合维生素由多种脂溶性维生素组成，在水中溶解度差，应当按说明书要求稀释至适宜浓度滴注。
医生常在葡萄糖氯化钠或10%葡萄糖这些渗透压较高的输液中加入氯化钾、浓氯化钠、葡萄糖酸钙等多种药物配伍滴注，这些配伍可使病人血中渗透压与离子平衡改变，对病人造成不利影响。
对于药物稀释的液体用量，医生随意性较大，仅认为只要能够将药物全部溶解即可，并未考虑药物浓度对疗效和机体的影响。对一些靠全静脉输入的病人，全天输入的液体量较多，一些心衰病人，不宜输入太多的液体。在这些情况下，医生应参照说明书或咨询药师意见，调整药物配制浓度至适宜浓度，保证注射药物的安全性和有效性。
2.3 溶媒选用不当：溶媒选用不当，在我们的处方点评中所占比例为66.98%，已成为注射用药配伍不当的主要问题。
2.3.1 不宜配伍葡萄糖输液：葡萄糖是常用的注射药物溶解和稀释溶媒，其pH在3.2~5.5之间，偏酸性。一些抗生素如青霉素，在酸性葡萄糖液中易水解生成青霉噻唑酸和青霉烯酸，可引致过敏反应；红霉素具苷键和内酯环，在酸性环境中易水解失效，必须用氯化钠溶解滴注；阿昔洛韦在葡萄糖溶液中易变色，葡萄糖的醛基与阿昔洛韦中的伯氨基脱水生成黄色物。头孢硫脒不宜与10%葡萄糖配伍。
硫辛酸中的硫基易与葡萄糖溶液起反应：依达拉奉在含糖输液中浓度降低。亚叶酸钙虽然可用生理盐水或葡萄糖稀释配成输液，但要求配制后输注液pH值不得少于6.5，所以也应用生理盐水配制，用偏酸性葡萄糖作溶媒可影响配制后的药物稳定性。
中药注射液由于成分复杂，制备工艺不同，所含杂质不同，也可能有一些生物碱、皂苷与葡萄糖输液配伍后由于pH改变而析出。pH改变可使有效成分或杂质发生氧化、聚合反应析出微粒。这些微粒可引发输液反应。如灯盏细辛其有效成分在酸性条件下可游离析出，不宜用葡萄糖作溶媒；血必净、羟基喜树碱、鸦胆子油乳必须要用0.9%氯化钠溶液稀释滴注。
2.3.2 不宜与氯化钠输液配伍：大部分的中药注射液在说明书中均要求与葡萄糖输液配伍注射。中药注射剂在提取过程中一些成分如色素、鞣质、淀粉、蛋白质以胶态形式存在于药液中。氯化钠输液含电解质，由于电解质的盐析作用，可使这些成分发生凝聚反应而产生微粒。血栓通冻干粉、参附注射液、生脉、华蟾素、痰热清、茵枝黄等均宜用葡萄糖稀释滴注。而医生用氯化钠作溶媒有可能使输液产生大量微粒。
盐酸精氨酸用于降低血氨，治疗血氨过高所致精神病状和肝昏迷，宜用葡萄糖稀释静脉滴注。有医生用氯化钠作其溶媒，精氨酸可阻碍氯离子排泄引起高氯性酸血症而导致生命危险。注射用水溶性维生素在含电解质的输液中不稳定，也不宜与氯化钠输液配伍滴注。很多急救用药如胺碘酮、西地兰、硝普钠、普罗帕酮等说明书中均要求使用5%葡萄糖配制，但医生很多时候会用氯化钠作溶媒，这样对药物的稳定性和疗效均会有影响。
2.3.3 不宜与含钙输液配伍：常用的含钙输液有复方氯化钠注射液和乳酸钠林格注射液。因其含有钙、钾、钠等多种不同离子，乳酸钠林格还含有乳酸－乳酸钠缓冲对，溶液偏碱性，不宜与注射药物配伍，宜单独滴注。在我们处方点评中出现与此类输液不适宜配伍有：奥扎格雷应避免与含钙输液混合使用，而医嘱开奥扎格雷与复方氯化钠注射液配伍。头孢曲松加入复方氯化钠注射液中有可能引起致死性事件。偏酸性的维生素C不宜加入偏碱性的乳酸钠林格注射液中。林格氏液与硫辛酸配伍后，可与硫辛酸的二硫基键起反应。均不宜配伍使用。
2.3.4 其它溶媒选用不当：小牛血去蛋白提取物是高渗溶液，必须加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中滴注。将其加入10%葡萄糖中可因渗透压太高对病人造成不利影响。
注射用水仅用于小剂量注射药物溶媒，用整瓶500 ml注射用水作药物溶媒静脉滴注，可因渗透压太低也对病人不利。
3 讨论
通过上述分析可知，临床输液配伍中存在很多值得注意的问题，发生配伍禁忌可使药物失效甚至产生毒性。理化性质可影响药物稳定性，进而影响疗效。不溶性微粒增加可影响用药安全。主药结构变化、分解及其产物都会影响疗效和引起输液反应。这些应引起临床用药时的足够重视。配伍前应充分了解药物性质，能分开用的尽可能不混合配伍。
随着中药注射剂的广泛应用，中药注射剂的溶媒选择成为静脉给药突出问题。很多治疗心脑血管疾病的中药注射液说明书中均要求与葡萄糖配伍，但患心脑血管疾病的多为老年人。很多都有糖代谢异常等情况不宜输入葡萄糖，这是造成医生不按说明书选用溶媒的重要原因之一。随着中药注射剂的发展及应用增加，中药注射剂在心血管治疗方面有着非常良好的疗效。其溶媒配伍矛盾成为临床迫切需要解决的问题。
药物配伍涉及很多药学专业知识，目前医护人员对配伍所引致输液不良反应了解不多。药师可将药物的理化特性，配液方法，配制顺序等知识与临床沟通。详细介绍各种药物的药动力学参数及配伍禁忌，特殊药品的使用要求等方面知识。配合医生做好药物治疗工作，为医生用药提供合理建议。减少注射药物不当配伍发生，保障注射用药的安全有效。
收稿日期：2008-01-31
