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缺血性视神经病变(AION),它是视力突然减退,视盘水肿和视野损害为特点的一组综合征[1],在以往的报道中,青光眼患者并发AION少见,本院自1995年12月至2008年12月间收治的青光眼患者1121例2214只眼均为原发青光眼中,5例5只眼并发AION,现将临床分析如下。
1 临床资料
5例患者中急性闭角型青光眼4例4只眼,均为男性,慢性闭角型青光眼1例,1只眼,为女性,年龄最小56岁,最大68岁,平均60.2岁,并发AION眼数占青光眼患眼总数的0.23%。
例1,患者男,56岁,查出患梅毒半月,右眼急性闭角型青光眼急性发作经联合用药降眼压2 d后眼压控制正常,瞳孔缩小为2 mm,未查眼底和视野,行单纯虹膜周边切除术,术后第1天自觉术眼下方视物模糊,眼压12 mm Hg,散瞳查眼底视盘上方边缘模糊水肿,边缘条束状出血,查视野见与生理盲点相连的扇形视野缺损见图1。行FFA检查诊断为AION。
例2,患者男,58岁,高血压病史10年,左眼急性闭角型青光眼急性发作7 d无缓解来诊,视力FM/眼前,角膜水肿,瞳孔5×6 mm,联合用药降眼压3 d,眼压控制于35~42 mm Hg之间,前房穿刺引导下行小梁切除术,术后第1天视力0.25,眼压9.0 mm Hg,视盘边缘模糊水肿,少许出血,测视野与生理盲点相连的上方近半侧视野缺损,FFA诊断AION。
例3,患者女,59岁,糖尿病病史,右眼突然视力下降5 d,视力0.3,不能矫正,无充血,角膜透明,右眼视盘颞下边缘模糊水肿,见条束状网膜出血,C/D0.8,左眼C/D0.6,DRⅡ期,眼底,眼压右眼54 mm Hg,左眼37 mm Hg,房角右眼N3-N4不等,粘连,左眼N2-N3不等粘连,视野:右下方向心性缩小,上方与生理盲点相连的半侧缺损,左眼鼻上方暗点,诊断为双眼慢性闭角型青光眼,右眼合并AION,双眼先后行小梁切除术,术后眼压正常,FFA诊断右眼AION。
例4,患者男,68岁,糖尿病史20年,三年前曾行双眼视网膜光凝术,右眼突然胀痛,视物模糊4 d,查右眼视力0.1,左眼0.4,右眼充血,角膜水肿,瞳孔5×6 mm大小强直,眼底视不清,眼压62 mm Hg,左眼浅前房,眼压14 mm Hg,左眼眼底C/D=0.3,全视网膜光凝斑,右眼行前房穿刺术联合药物降眼压2 d眼压48~56 mm Hg之间,行小梁切除术,术后第2天视力0.25,视盘下方1/2边界水肿模糊,伴视网膜出血斑,上下方散在激光斑,视野见与生理盲点相连的上半侧缺损,FFA证实为AION。
例5,患者男,60岁,高血压病史5年,左眼突然胀痛视物模糊2 d来诊,右眼视力1.2,左眼视力CF/50 cm,角膜水肿,浅前房,瞳孔4×5 mm,眼压59 mm Hg,右眼浅前房,眼压14 mm Hg,联合用药降眼压治疗1 d,眼压25 mm Hg,视力1.0,瞳孔2 mm,房角N3-N4粘连,眼底鼻上方视盘略模糊不清,行小梁切除术,术后前3 d视力均为1.0,之后未查,5 d后出院,出院后2 d复诊,左眼下方视物不清,出院前1 d即出现,未在意,也未告之医生,出院时医生仅仅检查眼压正常,前房滤泡均良好,本次复诊查眼压11 mm Hg,视野与生理盲点相连的下方缺损,FFA证实为AION。
治疗:治疗全身基础病的同时与激素、改善微循环、营养神经,例1给予抗梅毒治疗,3 d后视力明显提高,7 d后视力达1.0,视野缺损基本恢复,其余4例疗效欠佳,视力均较发病时不同程度下降,视野无恢复。
2 讨论
视神经及视网膜的血液供应系统分中央血管系统和睫状血管系统,视神经以睫状后短动脉供血为主且血管供应视盘神经纤维分区,缺血后产生视神经纤维的损害引起特征性的视野改变[2]即与生理盲点相连的扇形视野缺损,配合FFA检查诊断并不困难。
产生AION的病因中全身基础病占大多数,单纯眼局部因素导致AION比较少见,而青光眼合并AION的报道更少见,青光眼发作眼内压升高导致视神经视网膜血供阻力增加,血流减慢[3],如降眼压治疗及时,眼压降至正常,血供恢复,一般不会造成永久性的视功能的损害,如患者同时合并全身基础病,如高血压、糖尿病、动脉硬化、血管炎症,原本血管供血功能已很脆弱,血黏度增加,则加重AION的发生风险,本文5例AION4例存在基础病,青光眼、AION都是常见眼病,但青光眼合并AION往往易被医生和患者忽略,因为青光眼本身即是视功能损害疾病,发病后视力不同程度下降,易掩盖AION引起的视功能损害,青光眼患者医生过多关注的是降眼压的问题,往往忽视查眼底,且闭角型青光眼患者均不宜散瞳查眼底,客观上为及早发现AION带来困难,通过这几例青光眼并发AION患者的临床观察,笔者的经验是①青光眼患者要详查病史,排查全身基础病;②尽快将眼压降至正常;③角膜透明后要详查眼底,如视盘边界模糊水肿出血就要引起高度重视,及时查视野,评估视野损害类型是青光眼型视野损害还是AION型损害,将眼底改变与视野改变相结合综合评价;④如可能情况下查FFA;⑤尽快手术,一则降眼压,二则为AION的治疗创造条件,因扩血管改善微循环的治疗可诱发青光眼患者眼压升高;⑥向患者交代AION 的临床表现,作到患者早发现早治疗。
参 考 文 献
[1] 刘家琦,李凤鸣.实用眼科学.第二版.人民卫生出版社,2000:548.
[2] 刘家琦,李凤鸣.实用眼科学.第二版.人民卫生出版社,2000:548.
[3] 牟莉,崔建华.中国实用眼科,1999,17:164.
