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【摘要】目的：探讨术中热灌注加强治疗对进展期胃癌术后复发的影响。方法：回顾分析2002年10月~2005年9月收治的进展期胃癌按照手术时间顺序分为术中腹腔内温热灌注化疗（hyperthermic intraoperative intraperitoneal chemotherapy，HIIC）即实验组，单一手术治疗即对照组。实验组在手术中辅以HIIC加强治疗，即将替加氟注射液600～1 000 mg加入42～44℃的蒸馏水2 000 ml中，于关腹前留置腹腔内15～20 min。两组均在术后8～15天，肝、肾功能正常、外周血WBC正常后开始接受常规静脉化疗，并比较两组术后6、12、18、24个月的复发情况。结果：两组术后6、12个月复发转移差异无显著性，18、24个月的复发转移情况，实验组分别为13例占18.3%，15例占21.1%；对照组分别为28例占35%，33例占41.3%，两组差异有显著性P＜0.05。结论：进展期胃癌术中行HIIC加强治疗可以降低术后复发。
【关键词】胃癌；手术；腹腔内温热灌注化疗；复发
文章编号：1009-5519（2008）10-1425-02 中图分类号：R73 文献标识码：A
近年来，腹腔内温热灌注化疗（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIC）在进展期胃癌的治疗中显示出较好的临床价值[1]，但仍有其局限性。为了解HIC对进展期胃癌手术加强治疗或辅助治疗的临床效果。我们开展了进展期胃癌术中腹腔内温热灌注化疗（hyperthermic intraoperative intraperitoneal chemotherapy，HIIC）。通过胃癌的根治性切除手术辅以HIIC加强治疗，以便能够对减少胃癌术后复发有所帮助。现将2002年10月~2005年9月我们开展的进展期胃癌HIIC 71例术后复发情况报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：试验组即胃癌的根治性切除手术中辅以HIIC加强治疗71例。男62例，女9例，年龄33~79岁、平均59.2岁。临床病理分期：Ⅱ期16例、Ⅲ期38例、Ⅳ期17例。病理学检查：高中分化型腺癌48例，低分化、未分化型腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌23例。同期手术治疗未行HIIC加强治疗80例，男69例，女11例，年龄35~84岁、平均58.1岁。临床病理分期：Ⅱ期20例、Ⅲ期46例、Ⅳ期14例。病理学检查：高中分化型腺癌55例，低分化、未分化型腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌25例。两组均按日本胃癌临床规约[2]实施胃癌根治术。两组性别、年龄、临床病理分期、病理学特征经统计学处理差异无显著性。
1.2 纳入标准及分组：纳入标准：（1）进展期胃癌；（2）术中肉眼判断无远处转移能够完整切除；（3）术前无放射治疗及化学治疗史；（4）无心、肺、肝、肾功能不全、血WBC计数正常。符合上述标准共151例，按照时间段分组，2002年10月~2004年1月的80例仅进行手术治疗及术后静脉化疗为对照组；2004年2月~2005年9月的71例在手术中辅以HIIC加强治疗及术后2年的化疗为实验组。全组病例均要求坚持2年随访，未能坚持1年或1年以上随访者剔除出组。共剔除22例，其中实验组13例，对照组19例。
1.3 方法：实验组：在胃癌的根治性切除手术中辅以HIIC加强治疗，即将替加氟600～1 000 mg加入42～44℃的热蒸馏水2 000 ml中于关腹前在腹腔内留置15～20 min，8～15天肝、肾功能正常、外周血WBC正常后开始静脉化疗，化疗方案为拓扑替康1.25 mg/m2静脉滴入，d1、3、5，替加氟0.6 g静脉滴入d1～5，每3～4周重复，3个月后每3个月随访1次，坚持2年；对照组在胃癌的根治性切除手术中不进行HIIC加强治疗，术后治疗与实验组相同。随访时进行B超和（或）CT检查、血清癌标记物检查、及1次以上胃镜检查。比较两组术后6、12、18、24个月的复发情况。
1.4 统计学处理：两组间术后复发转移比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 术后复发转移情况：6个月、12个月两组复发转移差异无显著性，18个月、24个月两组间复发转移对照组明显增多，差异具有显著性P＜0.05，见表1。
2.2 并发症：实验组术后8例（11.3%）出现WBC减少，通过对症治疗WBC恢复正常行静脉化疗，对照组无WBC减少。外周静脉化疗期间，均有不同程度的恶心、呕吐、纳差、乏力等并发症，经过对症治疗均能恢复正常。全组病例均无术后吻合口瘘及切口裂开发生。
3 讨论
3.1 HIIC的作用机理：研究表明[1、3~5]：HIIC通过三个方面在肿瘤治疗中发挥作用。（1）HIC的热损伤作用，加热可以使组织内血栓形成，造成组织的缺血、缺氧、营养缺乏，从而造成癌细胞的凋亡、变性、坏死；温度在42 ℃以上可以使癌细胞膜上的蛋白质变性，而对正常细胞的影响则很小；加热还可以使分裂增殖处于S期和M期的细胞凋亡。（2）HIIC加强治疗也是一种腹腔冲洗，能够减少腹腔内脱落游离的癌细胞，进而减少胃癌术后复发。（3）HIIC中的化学治疗药物通过腹腔内直接给药，药物浓度高，是外周给药的20倍以上，药物经过吸收后经过静脉及淋巴管途径流动，而这一径路与癌细胞转移的径路一致，不仅对腹腔内脱落游离的癌细胞有较强地杀伤作用，对手术不能识别的微转移也具有直接的控制作用；同时加热条件下能够增加化疗药物的敏感性及化学的疗效。
3.2 HIIC加强治疗对胃癌术后复发的影响：本资料表明在胃癌根治性切除手术中无论是否采用HIIC辅助或加强胃癌治疗的效果，术后6个月及12个月内的复发率都较低，两组之间无统计学差异。但是到了18个月及24个月时两组间的复发差距逐步拉大，实验组的复发分别为 13例占18.3%及15例占21.1%，而对照组则分别为28例占35%及33例占41.3%，组间比较差异有显著性（P＜0.05）。说明HIIC加强治疗对胃癌术后复发的影响在1年后逐步显现出来。邱文才报道[6]50例胃癌病人的腹腔微转移随访，微转移阳性者3年生存率22.2%，明显低于微转移阴性者的3年生存率62.5%。张桂英报道[7]在胃癌手术中实施HIIC与2年内腹腔种植转移复发呈现显著差异，实施HIIC者复发仅为14.1%，而不实施者则达到37.5%。我们的研究2年复发HIIC组为21.1%较国内报道[6]稍高，可能与热灌注的药物选择、作用时间等多种因素相关，需要进一步观察。从本组资料结合文献[7]分析，HIIC控制肿瘤复发的主要因素是针对微转移及脱落癌细胞的治疗，在手术不能识别微转移的情况下必须采用加强治疗手段控制微转移灶的发展，以免日后形成复发的实体肿瘤，影响疗效。而手术中HIIC加强治疗是集热疗、化疗及机械性冲洗于一体的有效治疗，适合胃癌根治术后作加强治疗使用。
3.3 HIIC在胃癌手术中应用的注意事项：（1）水温控制在适度范围内，目前主张42～45 ℃[1~3]较为适宜，温度过高会损伤正常组织，过低又起不到破坏肿瘤细胞的作用。我们采用体外测温45 ℃逐渐加水的办法，经过腹内测温能够保证作用于癌细胞的温度在42～45 ℃的范围内；（2）要根据药物的药理特点选择抗癌药物，才能起到有效的杀灭癌细胞的效果；（3）术后处理，HIIC加强治疗既有物理学原理又有化学原理，化疗后很多患者存在WBC减少、肠道排空延迟、腹胀等问题，因此术后拆线时间及静脉化疗应当适当延长。
参考文献：
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[5] Shigeru F，Makoto T，Takaati M，et al.Successful intraperitoneal hy-perthermic chemoperfusion for the prevention of postoperative peri-tonea lrrecurrence in patients withadvancedgastric carcinoma [J].Cancer，1999，85(3):529.
[6] 邱文才，王维刚，王志刚，等.胃癌腹腔微转移检测及其意义[J].中国普通外科杂志，2007，16（9）:872.
[7] 张桂英，陈小春，潘 凯，等.术中腹腔内温热灌注化疗在胃癌治疗中的应用[J].中华胃肠外科杂志，2007,10（4）：362.
收稿日期：2008-02-27
