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【摘要】目的对比观察两种不同麻醉方法在小儿下腹部浅表手术中的应用效果，探讨一种较为理想的小儿麻醉方法。方法选择小儿下腹部浅表手术40例，随机分成A和B两组，每组20例，A组为：氯胺酮-咪唑安定静脉复合麻醉；B组为：氯胺酮-咪唑安定静脉复合加单次硬膜外腔阻滞麻醉；各组患者对照麻醉效果评级标准进行观察评定。结果B组麻醉效果明显优于A组（P＜0.05），手术开始后0、5、10和15 min，A组在HR和MAP与B组相比明显增加（P30次/min，血压与基础值相比增加>4 KPa，呼吸增快或出汗、皱眉和流泪等，且体动明显，影响手术操作，需加大追加剂量或合用其他药物方能继续手术操作。
1．5 统计学分析两组均数采用t检验，麻醉效果评级采用秩和检验，苏醒期不良反应采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
两组患儿在年龄、性别、身高和体质量等各方面无统计学差异，入手术室肌肉注射氯胺酮入睡后，两组间各参数差异无统计学意义（P＞0.05）。手术开始后0、5、10 min，A组的HR、MAP与B组相比明显增加（P＜0.05），手术开始后15 min表现最为明显（详见表1），静脉追加氯胺酮后A组各参数接近基础麻醉后水平。麻醉效果评级：B组明显优于A组（P＜0.05）。氯胺酮用量：A组明显多于B组。麻醉苏醒时间：A组明显长于B组，组间各观察值对比差异有统计学意义（P＜0.05 ）。麻醉苏醒期出现不良反应情况，详见表2。
3讨论
对小儿腹部手术麻醉要求应做到无疼痛、腹肌松弛和抑制迷走神经反射（如内脏牵拉痛、鼓肠、恶心和关腹困难）等。众所周知，小儿常用的静脉麻醉药有氯胺酮、咪唑安定等。氯胺酮具有镇静、遗忘和镇痛作用；而咪唑安定具有镇静、遗忘和抗精神症状作用，以及消除氯胺酮引起的恶心、呕吐和噩梦等不良反应。另外，氯胺酮具有中枢性交感兴奋的特点，它掩盖了对心肌的直接负性肌力作用，还能部分抑制去甲肾上腺素再摄取，使循环中儿茶酚胺水平升高，抑制中枢对儿茶酚胺的再摄取，从而显示心血管兴奋，表现为血压升高，心率加快[1]；而咪唑安定则通过降低血浆肾上腺素和去甲肾上腺素水平，有效地抑制氯胺酮所致的心血管兴奋作用。因此，氯胺酮-咪唑安定静脉复合麻醉从药理作用上讲有互补性，并且还具有操作简单和效果确切的优点，是以往小儿浅表、短小手术常用的麻醉方法。但其并发症亦屡见不鲜，如易引起躁动、憋气、呼吸循环不稳定和苏醒延迟等现象，其原因与下列因素有关：①单纯静脉复合麻醉时交感神经-肾上腺髓质轴反应仍然存在，交感肾上腺髓质兴奋，使儿茶酚胺分泌增加[2]，同时又无法阻止肾上腺素或去甲肾上腺素的分泌。因此，在手术刺激时，常出现血压升高，心率增快。②氯胺酮镇痛作用时间较短，并且患儿之间对麻醉药物产生的镇痛时间存在一定差异性，因此，在手术期间麻醉深度不易掌握。当麻醉过浅时，手术操作易诱发患儿憋气、躁动和哭闹，故需要反复静脉追加麻醉药来满足手术要求，因此，手术后容易出现苏醒延迟。
本研究与氯胺酮-咪唑安定静脉复合麻醉进行对比观察，具有如下体会：①静脉麻醉复合单次硬膜外腔阻滞具有互补性，能够取长补短，克服相互之间存在的不足。因为硬膜外腔注入局麻药能有效阻滞躯体感觉神经和运动神经，使腹部及下肢的感觉和运动消失，产生镇痛和肌松作用，避免了术中牵拉刺激引起的憋气和体动。并且还可减少静脉麻醉药用量，防止了药物蓄积，降低了呼吸抑制和苏醒延迟的发生；而静脉复合麻醉又能有效弥补硬膜外腔阻滞麻醉的不足，如不能产生镇静和遗忘作用。也克服了单纯静脉复合麻醉存在的缺点，提高了麻醉质量，确保了麻醉效果和安全性。②硬膜外腔阻滞麻醉时，能有效阻滞手术部位上传入神经冲动，以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活[3] ；又能阻滞交感肾上腺髓质的传出神经冲动，使肾上腺素、去甲肾上腺素的分泌减少[4]，同时还抑制了手术部位神经元的兴奋性，使向心传导受到阻滞，降低了交感神经的紧张性，减弱血中儿茶酚胺等浓度的增高[5]，使去甲肾上腺素的分泌得以稳定，并使阻滞区域的血管扩张，可适当降低血压，减少术中渗血。③咪唑安定可以消除氯胺酮引起的恶心、呕吐、噩梦、烦躁和精神症状等不良反应，并具有遗忘作用，使麻醉恢复安静平稳。总之，在小儿麻醉中，无论采用何种麻醉方法[6]均应加强呼吸功能监测，保持呼吸道通畅，当SpO2低于95%者，应及时给予鼻导管和面罩吸氧，并在麻醉前准备好抢救药物及麻醉器材，以保障麻醉的安全。
我们认为氯胺酮-咪唑安定静脉复合加单次硬膜外腔阻滞是一种更为理想、适合于小儿下腹部浅表、短小手术的麻醉方法。
参考文献
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