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【摘要】 目的 探讨后路减压椎弓根钉固定治疗胸腰椎骨折疗效。方法 回顾34例胸腰椎骨折经后路减压椎弓根固定治疗临床病例,分析手术适应证、并发症及疗效。结果 术后复查X线椎体高度基本恢复,随访12～24月,均达到骨性愈合。神经功能恢复:A级1例双下肢肌力无明显恢复;B级2例1例恢复至C级,1例恢复至D级;余肌力恢复正常。椎弓根钉偏出椎体1例,断钉3例,椎体后凸畸形愈合2例。结论 后路减压椎弓根钉固定治疗胸腰椎骨折有创伤小、减压彻底、固定可靠的优点,但由于椎体中轴破坏远期可发生后凸畸形等并发症。
【关键词】
后路;椎弓根钉;固定;胸腰椎骨折
作者单位:513000广东省英德市人民医院骨科
2004年3月至2009年10月,我科收治胸腰椎骨折患者经后路减压椎弓根钉(Dick、AF钉)固定治疗34例,取得较好的治疗效果。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组34例,男26例,女8例,年龄28～74岁。损伤类型:爆裂型骨折22例,压缩型骨折12例,合并脱位小关节绞锁2例。受伤节段:T12� 3例,L�1 11例,L�2 8例,L�3 4例,L�4 2例,L1～2� 1例,L1～3� 1例,L2～3� 2例,T12�合并L�4 2例,L�2合并L�5 1例。16例有神经损伤按Frankel分级:A级1例,B级2例,C级6例,D级7例。受伤后至手术时间16 h~5 d。
1.2 治疗方法 患者取俯卧位,硬膜外麻醉,经后路切开,确认伤椎(C臂机定位),先于伤椎上下椎体椎弓根向椎体钻入椎弓根钉,咬除伤椎棘突及部分椎板减压,2例小关节绞锁先将部分小关节咬除复位,通过潜挖或锤击方式将向后突进椎管的骨块清除或复位,解除脊髓和神经根压迫。安装复位撑开棒(Dick钉2例、AF钉32例)固定,恢复椎体高度及生理弯曲,最后在横突、椎板及小关节突处植骨。术后卧床4～8周,开始腰背肌功能锻炼,10～12周带腰围下床,腰部不负重,腰围保护3个月。
2 结果
34例均未出现伤口感染,术后X线检查全部椎体高度和生理弯曲得到恢复,随访12～24月,骨折均达到骨性愈合。未发生拔钉,椎弓根钉偏出椎体外1例,断钉3例,椎体稍后凸畸形愈合2例。神经功能恢复情况:A级1例双下肢肌力无明显恢复;B级2例1例恢复至C级,1例恢复至D级;余肌力恢复正常。
3 讨论
3.1 适应证 胸腰椎骨折尤其是爆裂性骨折,导致脊柱结构受损,严重失稳,且脊髓神经功能有不同程度的损害,往往需要手术恢复脊柱的解剖,重建脊柱稳定性,解除神经压迫。前路手术创伤大,对脏器干扰大,且不能解决来自椎管后压迫及椎体脱位的纠正。除了压缩程度较重(>50%)无明显脱位的不稳定性爆裂性骨折,或有来自前方进入椎管内的较大骨片压迫硬膜囊的爆裂性骨折均可考虑后路手术[1]。后路减压彻底,能够同时处理来自椎管前后的压迫,椎弓根钉固定撑开复位效果好,固定可靠。对单节段胸腰椎骨折短节段椎弓根钉固定疗效满意。本组28例单节段骨折患者椎弓根固定(Dick2例、AF钉30例),术后复查X线,椎体高度和脊柱生理弯曲均有较好恢复。对于相连的、多节段椎体骨折以及合并脱位的椎体骨折,复位不如单节段骨折满意,甚至远期出现后凸畸形。本组6例多节段骨折,其中2例合并脱位,远期随访2例出现伤椎后凸畸形,Cobb角较术后即刻相比有明显丢失。有学者认为在伤椎上两个椎体及下一个椎体,3椎体6螺钉固定治疗胸腰椎爆裂骨折伴脱位较伤椎上下两椎体4螺钉固定效果好[2]。T11�以上椎体爆裂骨折局部椎管较为狭窄,为避免对脊膜、神经根过多压迫、牵拉刺激,应选择前路手术减压固定。另外椎弓根螺钉较粗,胸椎椎体小置钉会有一定困难。本组1例女性T10�椎体正常椎弓根路径,不能同时置入左右2颗螺钉。
3.2 手术体会 胸腰椎骨折后路减压椎弓根钉固定手术操作要注意几个问题。定位错误不能忽视,术中伤椎定位非常重要。术中暴露棘突及小关节时即通过C臂机定位,术前皮肤定位由于体位改变会有偏差。确定伤椎后,先于伤椎上下椎弓根处按解剖结构手锥打孔,我们的经验是打孔后不忙于上钉,而是用细克氏针探查孔的四壁是否均为骨性,如为骨性侧钉孔为安全路径,反之就有可能误入椎管内或椎体外造成损伤。C臂机透视验证椎弓根钉位置可减少并发症的发生。安装椎弓根螺钉前攻丝不宜过深,防止误伤硬膜及神经根。
在椎板减压与椎体撑开复位的过程中,笔者认为先减压清除脊髓前后路的压迫,后撑开避免撑开过程中椎管容积进一步缩小压迫神经组织。一般椎体后纵韧带未断裂者,经椎体撑开后(尤其是AF钉的独特设计)强硬的后纵韧带可将突入椎管的椎体骨块复位。后纵韧带断裂者复位不理想可予以“L”型复位器将骨块向前推挤。
植骨有助于椎体间骨性愈合。一般减压、复位固定后,多在椎体横突或小关节处植骨,在椎间植骨需过多牵拉硬膜或神经根,易造成神经损伤。本组病例在椎体横突或小关节处植骨,远期复查骨折均达骨性愈合。有文献报道后路短节段固定的失败与前柱提供的支撑力不够有关[3]。压缩椎体撑开后不能完全复张,存在“空壳”,脊柱前柱稳定性不够,弯腰受力集中在椎弓根螺钉上,患者过早活动可导致螺钉断裂。本组出现螺钉断裂3例,考虑与脊柱前柱支撑力不足是潜在诱因。为解决这一问题有学者认为经伤椎椎弓根植骨,可有效的消除伤椎的“蛋壳”效应,能即时增加椎体的骨容量和脊柱前柱的抗压稳定性,使患者早期活动,减少内固定物因应力过大造成断钉、断棒、椎体再压缩等并发症[4]。近来,有学者经椎弓根灌注骨水泥有效的重建前中柱取得一定的疗效,但笔者认为压缩椎体撑开后注入骨水泥存在渗漏、热损伤及肺栓塞等并发症。
后路减压椎弓根钉固定治疗胸腰椎骨折有创伤小、减压彻底、复位固定可靠的优点,尤其是AF钉系统设计合理操作方便。同时也要注意适应证的选择,保证伤椎前柱的稳定性是减少并发症的关键。
参 考 文 献
[1] Carl AL, Tranmer BI, Sachs BL. Anterolateral dynamized instrumentation and fusion for unstable thoracolumbar and lumbar burst fractures. Spine,1997,22(6):686-690.
[2] 张宏其,赵迪,陈凌强,等.胸腰椎爆裂骨折伴脱位的手术治疗及疗效分析.中华创伤杂志,2009,25(8):682-685.
[3] 徐宝山,唐天驷,杨惠林. 经后路短节段椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂型骨折的远期疗效. 中华骨科杂志,2002,22(11):641-647.
[4] 杨飞,武永刚.经椎弓根植骨椎体成形结合椎弓根钉固定治疗胸腰椎骨折远期疗效观察. 中国矫形外科杂志,2009,17(12):887-890.
