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[摘要] 目的 为颅骨缺损修补成形术提供一种治疗参考。方法 回顾性分析36例使用数字化塑形加网增强羟基磷灰石行颅骨缺损修补成形术的临床资料。结果 36例Ⅰ期愈合35例,羟基延期愈合1例。无头皮下积液、积血,无感染,无材料外露、元植片破裂。结论 数字化塑形加网增强羟基磷灰石是一种有较高使用价值的颅骨缺损修补成形材料。
[关键词] 数字化塑形;加网增强;羟基磷灰石;颅骨缺损;修补成形术
[中图分类号] R651.1[文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)06-129-02
颅骨缺损修补成形术在各级医院均已普及,所用修补材料种类繁多,寻找一种性能、价格均较理想的材料很有必要。现通过分析我科2006年11月～2009年11月期间以数字化塑形加网增强羟基磷灰石修补颅骨缺损36例资料为大家选择颅骨修补材料及合理治疗提供一种参考。
1临床资料
1.1一般资料
36例患者均为外伤致颅骨骨折、颅内血肿行去骨瓣减压术的病人。男性29例,女性7例;年龄16～55岁,平均32岁;颅骨缺损面积3cm×3cm～12cm×15cm,平均6cm×7cm。手术时间3月内14例,3～6个月15例,6个月～1年6例,1年后1例。
1.2临床表现
多数合并有头昏、头痛,局部触痛,易激怒,焦躁不安;病人对缺损区的搏动、膨隆、塌陷存在不同程度的恐惧;患者自制力差、注意力不集中和记忆下降、忧郁、疲倦、寡言及自卑。部分病人(年轻患者居多)缺乏安全感并要求整形。
1.3手术方法
全部患者均为Ⅱ期手术。使用数字化塑形加网增强羟基磷灰石补片,镶嵌法修补,脑积水合并颅高压者修补前行脑室-腹腔分流术。具体如下。
全麻下施术。沿原切口瘢痕帽状腱膜下注射生理盐水后切开,自帽状键膜下分离,在骨缺损的边缘上将硬脑膜剥开,显露骨缺损缘。将消毒好的补片与颅骨固定。对于瘢痕较多,不易剥离者我们采用颅骨锁3点固定;对剥离容易者在颅骨相对应处用克氏针钻孔,双10号丝线固定。如果颅骨缺损大、硬脑膜下陷明显者,在固定补片前预留硬脑膜悬吊线,颅骨补片固定牢固后将预留线打结于补片网孔上。头皮下置橡皮管引流,缝合帽状腱膜及皮肤。
2结果
36例患者Ⅰ期愈合35例,1例因保护不当,睡眠时切口蹭开,使用酒精纱布外敷,延期愈合。3例原有脑积液、脑膨出患者经使用甘露醇1周后疼痛消失。以伤口甲类愈合,无头皮下积液、积血,修补植片稳定无松动,外形美观为出院标准[1]。35例2周之内出院,1例第3周出院。
3讨论
颅骨缺损由于减压区局部的压力减低可出现两种情况:(1)脑脊液因受压力差的影响而在减压区积聚形成假性囊肿;(2)脑组织向减压区移位。这两大因素构成向骨窗膨出的推力而形成脑膨出,严重者可因脑组织在骨窗发生嵌顿而坏死、软化,影响脑的功能[2]。患侧的脑血流速度减慢,缺损区域重建的微循环重度异常致微循环缺血、缺氧,影响脑组织与血液之间的物质交换和新陈代谢,不利于脑组织恢复,出现颅骨缺损后遗症,诱发癫痫[3]。因此,在颅内压恢复正常之后应及时行颅骨修补成形术。我科14例在缺损3个月内施行手术,2例脑积水合并颅高压者缺损3个月后同时行脑室腹腔分流术,均获满意效果。
数字化塑形技术能以健侧为参照,将患者缺损区原有骨性标志如眉弓、额结节、顶结节较好的成形,凸度与健侧基本一致。即使是双侧颅骨缺损也能依正常人的一般参数在电脑中虚拟设计出较满意的外形。这在目前人们对颅骨修补术美容化要求日益增强的情况下尤为重要。在塑形前要对患者首次手术有一个详细了解,如术前颞窝区是否饱满,首次手术硬脑膜是否切开减张,颞肌是否在首次手术中做硬脑膜减张缝合的修补材料。若颞肌做修补材料应行颞肌上植入,颞窝饱满可在塑形中适当忽略颞窝处的缺损,这样镶嵌法植入时不易损伤颞肌,也可节约植入材料,减少费用。现今螺旋CT在各级医院均已普及,均可做到1～2mm薄层扫描病人颅骨缺损部位,数据在Dicom格式下保存。因此行数字化塑形不增加医院投入,对各级医院均有可行性、必要性。
羟基磷灰石为牙齿、骨骼中的正常成分,可以用碳酸钙、磷酸钙人工合成,原料简单,成本低廉。自70年代进入临床以来,以其优良的生物相容性,可与骨组织发生化学性结合,可微弱促进骨生成等特性,在临床上受到广泛应用。术后4周内能与骨界面自体骨紧密结合并在此后短时间内逐渐被新生骨所取代。因其不易塑形,质脆而限制了应用。数字化塑形加网增强羟基磷灰石补片克服了这些缺点,保留了羟基磷灰石组织相容性好,化学稳定,机械强度大,有骨传导性的优点。
颅骨缺损修补成形术手术操作虽不复杂,但由于是Ⅱ期手术,瘢痕较多,且有植入物,许多具体操作注意不到可导致严重后果,如感染、皮下积液、积血,补片外露等,我们的体会是:(1)参与手术人员以2~3人为宜,人员太多增加感染机会。(2)术中冲洗次数不要太多,即使是使用抗菌药物冲洗也可增加感染机会[4],我们在颅骨补片固定牢固后使用双氧水、生理盐水,含庆大霉素的生理盐水各冲洗一次,也能达到止血、净化术区的目的。(3)剥离硬膜,颅骨钻孔不方便时可使用颅骨锁固定补片,减少剥离硬膜导致硬膜破裂、渗血的发生,还可简化操作。(4)引流管留置时间不宜太长,太长则增加感染机会、使引流管口不易愈合。我们选用普通橡皮管,一端中间剪开,成两半片,将两半片分别留3cm、5cm长,两半片全部置于帽状腱膜下,留预置线,术后第2天拔除引流管,未出现积血、积液,无引流管口不愈合。
综上所述,数字化塑形加网增强羟基磷灰石集合了数字化技术、材料组织学优势,是一种具有来源方便、价格低廉、组织反应小、无毒性、化学性质稳定、不导热、不导电、比重小、有足够机械强度且不影响术后CT、MR检查的良好材料。术中、术后遵循无菌原则,减少损伤,合理引流,可提高手术成功率。
[参考文献]
[1] 何生玲,潘淳,谭德瑜. 颅骨修补术治疗颅骨缺损30例临床分析[J]. 右江医学,2009,37(1):82-83.
[2] 雷霆,胡文安. 急性颅脑损伤的外科治疗基本原则[J]. 中国临床神经外科杂志,2001,6(1):5-6.
[3] 罗新名,焦秋云,刘正义,等. 颅骨缺损状态下区域血流速度变化[J]. 微循环学杂志,2002,12(3):12-13.
[4] 赵继宗. 神经外科手术精要与并发症[M]. 北京:北京大学医学出版社,2004:54-59.
(收稿日期:2009-12-09)
