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【摘 要】目的探讨应用微型外固定架治疗第一掌骨基底骨折的手术方法及疗效。方法 使用微型Orthofix外固定架治疗第一掌骨基底骨折16例。手术方法：于骨折线近端用两枚螺钉固定于大多角骨及舟状骨上，远端用两枚螺钉固定在第一掌骨体,将拇指向远端桡侧持续牵引,骨折复位良好后,再安装Orthofix微型外固定架4～6周。结果 16例患者，随访7～32个月，平均19个月，拇指外展、内收、内旋、对掌良好,力量与健侧相当。结论 使用微型外固定架治疗第一掌骨基底骨折，方法简单，手术创伤小,治疗结果满意。
【关键词】 微型外固定架；掌骨骨折
第一掌骨基底骨折在临床中较为常见，第一掌骨基底与大多角骨组成鞍状关节形成手部最为重要的第一腕掌关节,在拇指外展、对掌运动中起重要的作用。第一掌骨基底骨折按Green分类[1]将其分为四型:Ⅰ型Bennett骨折脱位;Ⅱ型Rolando骨折(Y或T型脱位骨折);Ⅲ型关节外骨折,为横行或斜行骨折,多位于第1掌骨基底1cm附近;Ⅳ型骨端骨骺板损伤：①关节内骨折，②关节外骨折，③骨端骨骺板损伤。2005年3月至2007年6月,我科应用微型Orthofix外固定架治疗第一掌骨基底骨折16例,疗效满意。
1 资料与方法
1．1 一般资料 本组共16例,男13例,女3例,年龄13～62岁,以青壮年男性为主。 Ⅰ型Bennett骨折脱位9例；Ⅱ型Rolando骨折3例；Ⅲ型关节外骨折3例；Ⅳ型骨端骨骺板损伤1例。14例为新鲜骨折,平均时间3．5 d,仅1例Rolando骨折及1例Bennett骨折为陈旧性骨折，平均时间32．5 d。术后6周拆除外固定支架。
1．2 手术方法 臂丛麻醉下,牵引复位,在C型臂X光机透视下，复位良好后,采用Orthofix骨科外固定支架系统(M101标准迷你轨道延长器)。植入直径2 mm骨螺钉1枚,与第一掌骨体长轴呈90°,通过螺钉安装迷你轨道延长器,再通过第二个钉夹的螺钉孔植入第二枚螺钉。近端首先在大多角骨上植入骨螺钉后,同样通过安装迷你轨道延长器,调整并确定植入舟状骨螺钉的位置;在植入螺钉前,可先行钉入克氏针,X光机透视证实无误后植入螺钉。 安装Orthofix微型外固定架并加以调整,使骨折复位关节位置正常,牵引关节使关节间隙达到正常2倍。而对于Rolando骨折根据骨折粉碎程度,采用微型外固定架植入加有限切开复位,辅以克氏针内固定。 骨端骨骺板损伤尽可能闭合复位固定,防止二次损伤骨骺,影响拇指生长造成指畸形。 术后6周拆除外固定支架,指导患者功能练习。
2 结果
本组应用微型Orthofix外固定架治疗第1掌骨基底骨折16例,随访7～32个月,平均19个月,疗效满意。仅1例Rolando骨折出现第一腕掌关节创伤性关节炎。其余病例,以Cooney评分标准[2]，从疼痛、功能状况、活动度、握力等方面评分在90分以上,疗效优，且外固定架植入无钉道感染、松动，无桡神经浅支损伤，无伸肌腱损伤等并发症发生。
3 讨论
拇指参与绝大多数手的活动，是手部最重要的功能单位。其功能完成需要足够的拇指长度，稳定灵活的第一腕掌关节，正常的虎口及良好的感觉。第一掌骨基底骨折脱位的治疗应根据骨折脱位整复的满意程度和是否能够维持整复后良好的位置，来选择相应地治疗方法。解剖位愈合可减少创伤性关节炎发生的机会，有利于关节运动功能的恢复。若骨折脱位整复不良，不能达到正常或接近正常的解剖位置，晚期会造成关节疼痛、不稳定或关节僵硬等并发症。解剖特点：拇指腕掌关节系为鞍状关节，由第一掌骨基底与大多角骨组成，为冠状位与矢状位的运动方向。然而拇指腕掌关节活动范围较大。这是因为拇指腕掌关节囊肥厚而松弛，附于关节面的周围，关节腔宽阔。第一掌骨基底外侧面有拇长展肌附着，内侧面有第一骨间肌掌侧附着。关节囊周围有数条韧带加强，包括桡侧腕掌韧带、关节前后方的掌背侧副韧带及骨间前后韧带[3]，分别连于第一掌骨基底与大多角骨的桡侧，掌背两面及第1～2掌骨间。其中桡侧腕掌韧带对拇指稳定作用最强，背侧副韧带较薄弱。
致伤机制：拇指远端受到暴力时，沿长轴方向传至第一掌骨基底，而引起关节内或外骨折，后斜韧带、背桡韧带断裂；在拇长展肌牵引下和拇长屈肌、拇内收肌收缩影响下，第一掌骨向桡侧、背侧和近端脱位。而掌骨间韧带仍保持完整与第一掌骨基底尺侧三角形骨块相连而使三角形骨块残留原位。若暴力巨大或作用持续时间长，可能将第一掌骨基底造成“T”或“Y”型粉碎骨折。第一掌骨骨化中心位于掌骨近端，而其它掌骨则位于远端[4]。青少年在受到类似暴力撞击时，会造成第一掌骨基底骨骺骨折或脱位的发生。
传统治疗第一掌骨基底骨折的方法较多,分为非手术治疗和手术治疗两大类。非手术治疗复位容易，但固定维持较为困难，且局部皮肤有压疮可能。手术治疗包括：手法复位，经皮克氏针固定伴拇人字石膏。若复位失败或有关节内骨折片关节囊嵌入，采取切开复位内固定术。
应用微型Orthofix外固定架治疗第一掌骨基底骨折的优势：①单边支架，轻便、固定可靠，并伴有轨道延长功能。可调整关节间隙为动力型支架，支架动力化促进骨折愈合，骨折中、后期通过延长器使关节间隙回复正常。第一腕掌关节应用传导有利于骨痂生长和塑型。②手术时间短，操作简单。③微创手术，不影响骨折端血供。④无需二次手术，门诊即可拆除支架。⑤支架与骨干长轴一致，可控制的动力化设计，促进骨折愈合。⑥骨螺钉采用锥形螺纹设计，越拧越紧，固定可靠。⑦羟基磷灰石涂层螺钉应用于骨质疏松患者，防止钉道松动、感染。
对于Bennett骨折及关节外骨折，单纯应用微型Orthofix外固定架植入技术，无需手术切开，治疗效果良好。对于Rolando骨折牵复位后，应用微型Orthofix外固定架植入,使第一腕掌关节间隙达到正常的2～3倍。利用附着于第一掌骨基底的关节囊,韧带牵引复位,使基底骨折维持于复位状态。但不是所有的骨折块都与韧带关节囊相连,而联合应用牵引和有限切开复位,克氏针内固定，既解决部分骨折闭合复位不良,又避免常规手术切开而进一步造成关节囊、韧带的损伤。术后3周左右,骨折纤维连接,可调整外固定架,使腕掌关节间隙达到正常。支架动力化促近骨折愈合,利用大多角骨面,动力化骨痂塑形治疗,利于腕掌关节功能恢复。总之，第一掌骨基底骨折临床常见。传统治疗方法较多，外固定架植入技术是一种新的治疗方法,操作简单,疗效肯定,是治疗第1掌骨基底骨折的有益补充。
参考文献
1 蒋协远，王大伟．骨科临床疗效评价标准．人民卫生出版社，2005：34－35．
2 刘云鹏，刘沂．骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准．�清华大学出版社，2002：49．
3 徐达传，张正浩，何尚宽．手功能修复重建外科解剖学．人民卫生出版社，1996：41-44．
4 王澍寰．手外科学． 人民卫生出版社，1999：280-283．
