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【摘要】习惯性便秘,证属痰湿内阻,治宜燥湿化痰,方用平胃散加减;证属中气不足,治宜补中益气,方用补中益气汤加减;证属阴津亏虚,治宜滋阴养液,方用增液汤加减;证属气血两虚,治宜补气养血,方用八珍汤加减。且均佐用宣降肺气之品。
【关键词】习惯性便秘;辨证;治疗
【中图分类号】R442.2
【文献标识码】A
【文章编号】1814-8824(2009)-09-0059-02
习惯性便秘是指粪便在肠道内滞留过久,导致大便秘结,排便周期延长;或周期不长,但便质干,排出艰难;或便质不干,欲大便而艰涩不畅的一种病症。常见于中老年人,且经久难治,殊为棘手,作为一个较为常见的病症,不但使人感到不适,甚至给患者造成痛苦。对于本病治疗应根据不同的病因病机及临床症状,探究本源,采用不同方药进行治疗,决不能简单用泻下一法,一通了事。本病虽然致病原因不同,但总属大肠传导功能失常,“六腑以通为用”、“泻而不藏”,肠腑以通为顺,肺与大肠相表里,大肠传导功能是否正常,与肺脏宣降功能有密切关系。肺为华盖,主一身之气,肺气壅滞,气机升降失常,则大肠传导迟缓;肺为上水之源,脾运化水液作用,有赖于肺气宣降功能协调,肺失宣降,水液不行,则肠道干枯或湿滞肠道可致大便难行。对于本病在辨证施治的基础上,佐以宣降肺气之品,往往可收事半功倍之效,介绍如下。
1 痰湿内阻
刘某,女,50岁。服用减肥药3年半余,停药后便秘,曾用中药增液汤、麻仁润肠丸治疗,效采不佳。现大便3~4日1次(服芦荟胶囊维持),大便不干,但排出困难,黏滞不爽,艰涩不畅,有便不净感,口淡无味,不思饮食,脘腹胀满,肢体沉重,舌质淡红,苔白腻,脉濡缓。证属痰湿阻肠,大肠传导失常。治宜燥湿化痰,宣畅气机。用平胃散加减治疗。处方:苍术12g,厚朴10g,姜半夏12g,陈皮10g,苏子9g,莱菔子12g,白芥子9g,槟榔10g,枳壳10g,紫菀10g,桔梗10g,生姜3片。5剂,每日1剂,水煎服,嘱停服芦荟胶囊,多运动,每天定时入厕。服药5剂,大便即解,较前顺利,脘腹胀满等症减轻。继续服用原方10剂。大便1日1次。后偶有复发,投平胃散加减即效。
按:本例患者杂药乱服,且时间又久,损伤脾胃,脾胃运化失司,水谷糟粕、痰湿并趋大肠,大肠传导功能失常而致便秘,正如《素问•至真要大论》日:“湿淫所胜,大便难”。故用平胃散去炙甘草、大枣合三子养亲汤(苏子、白芥子、莱菔子)燥湿化痰,降气行滞,之所以不用炙甘草、大枣因质腻不利祛除痰湿;槟榔下气导滞通便,《济生方》中一味槟榔散,治:“肠胃有湿,大便秘涩”;枳壳利气通塞,《本草纲目》云:“枳壳利肠胃,……荡涤肠秘塞,里急后重,又以枳壳为通用”;紫菀、桔梗调理肺气助大肠传导及推动。诸药合用共奏燥湿化痰,调畅气机之功,药证相符故能愈病。
2 中气不足
王某,男,65岁。患便秘已6年余,带自服果导、三黄片、麻仁丸等,虽可奏效一时,但终不能治愈。近6个月加重,虽多法治疗,效果不理想而来诊。大便4~5日、1行,时干时不干,虽有便意入厕努争无力,大便排出困难,挣则汗出气短,便后疲乏,不久又有便意,头晕目眩,面色萎黄,神疲懒言,体倦无力,少腹部有坠胀感,舌淡嫩,苔白,脉虚弱无力。此属中气不足,大肠传导无力。法当补中益气,调理气机,方用补中益气汤加减。处方:黄芪30g,人参10g,白术15g,当归30g,升麻6g,柴胡6g,陈皮6g,炙甘草6g,枳实10g,枇杷叶10g,杏仁10g,薤白9g。5剂,水煎服,日1剂。二诊,服药5剂后,大便较为畅通,汗出气短诸症亦减,上方去薤白,10剂,隔日1剂,以巩固疗效,后随防未发生便秘。
按:本例属中气不足,“中气不足,溲便为之变”(《灵枢•口问篇》),中气为脾胃所主,“胃者,肠府也。”虚则腑气不行,传导无力而致便秘。故用补中益气汤补中益气以治本,且重用当归之辛甘苦而温,辛散苦降,甘润温通,有血中气药之称,补血而润肠;枳实治气虚便秘今贤常用,现代药理研究认为能“兴奋胃肠功能,枳实煎剂使胃肠蠕动增加而有节律”;枇杷叶、杏仁调理肺气助大肠传导;薤白归肺、胃、大肠经具有通阳散结,行气导滞功效,“最能通胸中之阳与散大肠之结”(本草思辨录),“通肺与大肠气痹也”(《伤寒杂病论会通》)。诸药合用可使中气得充,气机升降有常,配伍有法有方,故取效颇佳。
3 阴津虚亏
李某,男,50岁,5年前常大便秘结难解,时感心烦,口干,饮食如常,近1年来症状加重,大便4~5日1次,入厕需长时间努挣方解1~2粒羊屎状便块。1年来多方求医,迭服中西药治疗,效果不佳,便秘有增无减,观前医所用处方,多用攻下、清热、养血之剂,亦有用滋阴润肠之剂,用滋阴润肠之剂者,方中未用调理肺宣肃之品。现已4日未解大便,头晕耳鸣,两颧红赤,心烦少眠,口干咽燥欲饮,腹胀不适,舌红少苔,脉弦细数,证属阴津虚亏,大肠失濡,治宜滋阴养液,润肠通便。方用增液汤加味,处方:生地20g,寸冬15g,玄参30g,白芍20g,肉苁蓉20g,桑叶15g,杏仁10g,紫菀10g,桔梗10g,甘草6g。5剂,每日1剂,水煎服。二诊,服药5剂,大便2次,上症均减,继服上方,6剂后,大便畅通,每日1次。后3天服药1剂,连用10剂,以资巩固。
按:本例患者属阴液不足,肠道失去濡润,无水舟停。吴鞠通氏指出“津液不足,无水舟停者,间服增液。”故用增液汤合芍药甘草汤(甘酸化阴)养阴增液;用肉苁蓉甘咸而温,其“功力不骤,气专润燥,是以宜于便闭”(《本草求真》),本品不仅润肠逼便,且在大队阴药中起阳动作用,能使滋阴药更好发挥作用;用桑叶、杏仁、紫菀、桔梗宣肃肺气,调理气机。临证需知气行则舟行,增液行舟,尚需气导舟行。前医用滋阴润燥剂,非药不对症,可能未考虑气行则舟行,本案药证合拍,动静结合,方获效验。
4 气血两虚
赵某,男,61岁。大便干难解15年余,15年前始出现大便干结,大便3~4日1次,状如羊粪粒球,平时常用生大黄、潘泻叶泡水服用,可获一时之效,一旦停用,便秘如故,近期大便时自觉气力不足。伴头晕,出汗心悸。诊见:形体消瘦。平时头晕,全身无力,面色无华,咽干,心悸失眠,食少纳差,舌红少苔,脉虚弱。证属气血两虚,兼有阴津不足,治宜补气养血滋阴。方用八珍汤加减,处方:黄芪30g,西洋参10g,茯苓15g,白术10g,当归20g,白芍15g,生熟地各15g,川芎9g,寸冬15g,柏子仁15g,紫菀10g,杏仁10g,陈皮10g,
甘草6g。水煎服,日1剂,服上方5剂,大便已2日1解,解时感觉有力,进食增加,头晕心悸失眠等减。嘱以上方,隔日1剂,连服月余,大便每天1次,诸症悉除。
按:本例患者中年起病,身体强壮,常用泻下通便之法尚可,而进入老年,年老体弱,仍屡用泻下攻伐之剂,克伐太过,更虚其虚,犯虚虚实实之戒,据患者临床症状辨属气血双亏,兼有阴液不足。故用八珍汤加黄芪补气养血;生地、寸冬滋养阴液;柏子仁不仅能养血通便,且能安神以疗心悸、失眠;用紫菀、杏仁合陈皮调理肺胃气机,不仅能增加治疗便秘之效,且陈皮能防补气药碍胃,促进药物吸收之功。药合病机,因而能取得满意疗效。
