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[中图分类号]R714.41 [文献标识码]B [文章编号]1006-1959(2009)12-0261-01 产后出血是指胎儿娩出后24h内,阴道流血量达到或超过500ml者,多发于产后2h内。产后出血发生在产后24h以后的产褥期子宫出血为晚期产后出血,亦称为产褥期出血。以产后1～2周发病最为常见,也有迟至产后6～8周发病者。引起晚期产后出血的主要原因是胎盘胎膜残留,其次是胎盘附着部复旧不全,应针对不同病因进行治疗。现以单纯性宫缩乏力性产后出血为主介绍如下。
产后子宫收缩乏力是产后出血最为常见的原因,占总数的70%～75%,在正常情况下,胎盘娩出后,子宫肌纤维的收缩和缩复,使剥离面内开放的血窦闭合,形成血栓而止血。故凡一切影响子宫正常收缩和缩复功能的因素,均可引起产后出血。①全身因素:产程延长导致产妇体力衰竭,过度使用镇静剂、麻醉剂、全身急慢性疾病等,均可引起宫缩乏力而发生产后出血。②局部因素:子宫过度膨胀如羊水过多、双胎、巨大儿等、宫肌纤维退行性变如多产、感染、子宫肌壁水肿或渗血如重度贫血、妊高征、子宫胎盘卒中、子宫肌壁间肌瘤、子宫发育不良、畸形等均可引起宫缩乏力性出血。③精神因素:由于传统观念中重男轻女习惯思想的影响,在现今社会仍不能完全清除,但最终胎娩出后是女孩者最为常见。
子宫收缩不良造成的产后出血,若通过精心细致的观察是不难发现的,如在胎盘娩出后即有流血,检查胎盘、胎膜完整,但子宫收缩不良或宫体时软时硬或腹部触及宫体裹软,出血是间歇性,经按摩子宫后宫缩好转,出血明显减少或停止,可判断为产后宫缩乏力性出血。其次是胎儿刚娩出,产妇便问及胎儿性别,尤其是迫切想要男孩而出生的是女孩时,产妇立刻出现消极态度,全身乏力,宫缩很差,阴道大量流血而不止,导致胎盘滞留于宫腔内,影响子宫收编而出血。另一种情况是子宫收缩与缩复不良,胎盘仅部分自子宫壁剥离,血窦不能闭合,处于开放状态,而发生宫缩不良性出血。较少见的情况是,由于子宫呈现不协调性宫缩状态,子宫内口附近成痉挛性收缩形成狭窄环,胎盘被嵌闭于子宫腔内,不能排出,有时呈隐性出血或大量外出血,此种情况也不少见。以上情况根据临床表现,判断准确,及时的诊断,以利及时抢救处理。
1 预防
1.1 妊娠期做好妊娠保健,加强营养,及时纠正贫血,对有产后出血危险因素的孕妇,如产后出血史、双胎、羊水过多、妊高征及孕妇精神过度紧张、伴有恐惧感等现象的孕妇,应加强妊娠期和分娩期管理。
1.2 分娩期正确处理各个产程,助产士应尽量多与产妇交流,解除思想顾虑和恐惧感,安慰和鼓励产妇,注意产妇情绪变化,注意休息和饮食,防止产程延长,并协助产妇用力屏气,正确使用腹压临产后对有产后出血可能者,应做好配血、输血、输液准备工作,并常规给予宫缩剂预防性注射,对于性别观念迫切者,尽量不应过早告知产妇,待胎盘胎膜自娩,完整,宫缩良好,阴道流血不多时,方可告知。
1.3 产后让产妇于产后小时内必须留产房观察血压、脉搏、子宫收缩及阴道流血情况,鼓励产妇按时排尿,送返休息室前,尽可能挤出子宫和阴道内积血。
2 治疗
2.1 经腹壁按摩子宫法首先排空膀胱,一手在耻骨联合上缘下压,将子宫向上推另一手置子宫底部,拇指在前壁,其余四指在后壁,有节律地持续按摩刺激子宫收缩。
2.2 子宫收缩剂的应用:应立即给予麦角新碱0.2mg或催产素10u肌肉注射,也可经腹壁直接注入子宫壁内、宫颈旁肌内注射、静脉滴注法等,此外亦可用前列腺素0.5～1mg,经腹壁直接注射宫体,效果良好。
2.3 经腹壁一阴道双手压迫按摩子宫法术者一手握拳置于阴道前穹窿顶压子宫前壁,另一手在腹壁按压子宫后壁,两手相对时,前后紧压子宫并按摩,持续15min,常有效。
2.4 子宫腔内填塞纱条法必须在严格消毒下将无菌纱条用卵圆钳按顺序开始将整个宫腔均匀填实,不留空隙,否则会造成隐性出血,术毕将纱布尾端留于阴道内,24h后应取出。取出前先注射宫缩剂并给抗生素,防止感染。此法只能作为无输血及手术条件的基层医院抢救危急患者或转送病人前的应急措施。
2.5 B-Lynch子宫束带状缝合术:此术式最早由英国皇家妇产科学院的ChristopherB-Lynch于1989年施行并报道,后来有多位学者对此术做了一些改进。此术是宫缩乏力性出血子宫动脉结扎术的替代方法,缝线可以压迫并收缩子宫,将弥漫存在的出血面闭合起来,从而达到止血的目的。
2.6 急诊子宫切除:此法是最确切的止血术式,但是将不可避免的剥夺了患者再次生育的权利,适用于经上述处理无效,放弃再次生育、多产或一般状况差的患者。
3 纠正休克防止感染
PPH的休克发生可能比较早,出血隐匿时休克症状可能为首发症状。迅速补液、有效扩容是关键。输液应该先晶体后胶体,先盐后糖,纠正酸中毒。尿量、中心静脉压、血气应该予以监测。在积极抢救,治疗病因之后,达到以下状况时,可以认为休克纠正良好:出血停止;收缩压>90mmHg;中心静脉压回升至正常;脉压差>30mmHg;脉搏30mL/h;血气分析恢复正常;一般情况良好,皮肤温暖、红润、静脉充盈、脉搏有力。并予抗生素抗感染治疗。
