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【摘要】 目的 探讨老年人股骨粗隆部骨折适宜的手术方式。 方法 2005年3月至2007年4月,对92例老年股骨粗隆部骨折采用动力髋螺钉系统(DHS)进行内固定治疗。 结果 88例随访6个月～2年,无卧床并发症发生,参照张铁良等疗效评定标准,优良率为87.5%。结论 股骨粗隆间骨折应用DHS,具有固定牢靠、动力加压等优点,有利于骨折的稳定和早期功能锻炼。
【关键词】 股骨粗隆部骨折; 固定术;DHS;老年人
股骨粗隆部骨折是老年人常见骨折,现在多趋向于采用手术内固定治疗。本院自2005年3月至2007年4月,采用动力髋螺钉(dynamatic hip screw,DHS)手术内固定治疗老年股骨粗隆部骨折92例,现将其临床疗效报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 92例中男38例,女54例。平均年龄71.3岁(61~89岁)。骨折原因:摔伤63例;交通伤23例;其他6例。本组患者中股骨粗隆间骨折者78例,按Evan’s分型Ⅰ型18例,Ⅱ型21例,Ⅲ型15例,Ⅳ型12例,Ⅴ型(逆粗隆)12例,股骨粗隆下骨折者14例。患有心脑血管疾病者21例;呼吸系统疾病者11例;糖尿病者17例。81例患者在伤后1~7 d内手术;11例患者经内科方面协助治疗,在伤后10~14 d内手术。
1.2 方法 92例患者均采用135°DHS行内固定手术。其中78例粗隆间骨折均加用空芯加压螺钉固定。患者均全部采用持续硬膜外麻醉,患者侧卧位,取股外侧纵行切口,起自大转子顶部,切口长度依侧方钢板长度,一般15～20 cm,显露大转子和股骨近段,可见转子间骨折,将骨折对位,必要时可用一克氏针暂时固定骨折,于大转子下 2 cm用135°定向器钻入定位导针,在C 型臂 X线机下确定导针位置位于股骨颈和股骨头中轴,测定进钉深度,并用扩孔器扩大骨皮质进针孔,再用预定深度的组合髓芯挫扩大进钉孔道与皮质骨孔,旋入固定粗纹螺钉,同法平行于动力髋螺钉上1.5 cm处置入一枚空芯加压螺钉。套上套筒钢板,调整钢板位置,使之与股骨外侧骨皮质完全贴合,选用适当长度的螺钉固定钢板于股骨上,最后拧入钉板螺帽,使断端加压。本组59例骨折粉碎严重者,在切开复位的同时行自体髂骨或同种异体骨植骨。术中冲洗切口,逐层缝合切口,置负压引流[1]。
术后严密观察患者生命体征变化,应用抗生素及七叶枣甙钠积极防治感染及静脉血栓等并发症的发生。24~48 h后可以拔出引流管。术后2~3 d可坐起,1周后可试用持续性被动运动(CPM)活动髋、膝关节。视患者骨质疏松、年龄、骨折复位等情况以及术后提供的影像学资料,一般约4～6周后扶双拐可不负重下地活动,8~12周开始负重。
1.3 疗效评定 根据老年人的特点,参照张铁良[2]等疗效评定标准,优:骨折愈合,无髋内翻畸形,髋部无疼痛,关节活动达到伤前状态;良:骨折愈合,有10°以内髋内翻畸形,患肢有1 cm以内的短缩,髋部偶有疼痛,关节活动大部恢复到伤前状态;可:骨折愈合,有11°~25°髋内翻畸形,患肢短缩1~2 cm,关节活动受限,轻度疼痛;差:骨折愈合,有25°以上髋内翻畸形,患肢短缩>2 cm或不愈合,患肢不能负重,疼痛明显。
2 结果
本组92例切口均一期愈合。随访 88 例,随访6个至2年,骨折愈合时间3～6个月,平均 4个月,内固定取出时间术后 1～1.5年,平均 1年3个月。其中2例肢体短缩>2 cm,11例明显髋内翻畸形,1例肺部感染。88例中,优39例,良38例,可9例,差2例,优良率87.5%。无死亡病例。未发现切口感染、深静脉血栓形成、骨折未愈合及内固定断裂等。各型骨折中,以Ⅰ型Ⅱ型及粗隆下型骨折疗效为好(见表1)。
3 讨论
3.1 手术治疗的必要性 股骨转子间骨折是老年人常见的骨折,以往多采用非手术治疗,虽然大部分患者也能达到愈合,但由于患者多为高龄且骨质疏松,受伤前多合并有心、肺、脑等全身疾患,长期卧床牵引易加重原有的内科疾患和发生肺部、泌尿系统感染、褥疮、深静脉血栓形成等并发症,病死率较高。因此,近年来多数学者倾向于手术治疗,因为切开复位内固定可以使患者早期活动,便于护理,减少了住院时间和卧床并发症发生,降低了伤残率和病死率。所以,随着医疗水平、麻醉监护技术的提高及骨折复位、新型内固定器械的应用,在患者条件允许的情况下,应采取积极有效的手术方法以减少并发症的发生,提高患者生存率,改善生活质量。
3.2 DHS系统内固定的特点DHS由粗纹螺钉、套筒钢板、钉板螺帽及钢板螺钉组成,具有加压和滑动双重功能,能在维持骨折力线的同时,很好地控制术后骨折间的挤压,使其处于稳定的状态,另外DHS非常坚固,可以有效控制弯曲和旋转,大多数情况下术后不需外固定保护,金属耐疲劳寿命也长。
KIM [3]等回顾性分析用 DHS内固定治疗的178 例骨质疏松性转子间骨折病例, 追踪至少 1 年,发现 49例出现影像学问题,其中2例属稳定性骨折,其余 47 例为不稳定性骨折。存在骨质疏松的非稳定性骨折其失败率大于 50%,并认为 DHS不应成为首选治疗方案。多数学者[4-5]认为,虽然 Gamma 钉具有手术创伤小、出血少等优点,但至今不能完全防止Gamma 钉所致的股骨干骨折,尤其在骨折疏松且股骨髓腔较大时,不少学者[6]认为Gamma 钉与 DHS 相比,无明显优势,本组 77例粗隆间骨折以DHS治疗疗效满意。因此,DHS是治疗股骨转子间骨折较理想的内固定物。
3.3 DHS治疗股骨粗隆间骨折并发症防治 一般来说,股骨粗隆间骨折的并发症有内固定失败、髋内(或外)翻畸形、骨延迟愈合、下肢深静脉血栓形成等。而以髋内翻发生的报道最常见[7]。蔡迎锋等认为治疗中未做小粗隆的复位固定是造成髋内翻的重要原因。另外洪加源[8]等报道股骨粗隆间骨折术后髋内翻的发生率占其术后并发症的35%,认为造成髓内翻原因是由于骨折粉碎、复位不佳、未作小粗隆固定及植骨、钢板螺钉断裂及过早负重等。本组1例粉碎性骨折患者发生髋内翻,为小粗隆内后侧部骨质结构破坏明显,与文献报道如果股骨小粗隆部骨质不复位固定或复位固定不佳即引起股骨颈与股骨干之间失去骨性稳定,导致髋内翻畸形的发生相一致的。因此,作者认为在DHS手术中一定要注意小粗隆内后部位的复位与固定。当然,复位固定往往相当困难,常遗留后内侧缺损,即使开放复位也很难达到要求,一味强求对位,费时、费力并增加出血危险,而对缺损部位植骨,适当延长术后负重时间以促进骨折愈合也可达到目的。股骨粗隆部为松质骨,血运丰富,骨折接触面大,骨折不愈合在股骨粗隆间骨折中的发生率较低。本组手术病例在手术时即剥离范围小而对于血运破坏较小,没有骨折不愈合现象的发生。李兴林[9]等认为下肢静脉血栓在本病中有较高的发生率,可达40%~90%,本组没有发生可能与早期应用七叶枣甙钠,术后系统的功能训练有很大的关系。
参 考 文 献
[1] 胥少汀,刘数清.股骨转子间骨折//陆裕朴,胥少汀,葛宝丰,等.实用骨科学.人民军医出版社,1991:652-660.
[2] 张铁良,李世民,赵钟岳,等.骨科基本功.天津科技出版社,2001:923.
[3] KYM W Y, HAN C H, PARK J I,et al.Failure of intertrochanteric fracture fixation with a dynamie hip screw in relation to pre-oerative fracture stability and osteoporosis.Int Orthop,2001,(2596):360-362.
[4] 郭汉明,陆炳刚,谢惠绒,等.动力髋螺钉与AO角钢板治疗股骨转子间骨折疗效观察.实用医学杂志,2001,17(6):541-542.
[6] 江泽文,何卫斌,郝勇.动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折25例分析.中国矫形外科杂志,2004,12(5):796-797.
[7] 郑祖高,吴献伟,占鲤生,等.DHS治疗股骨粗隆间骨折常见并发症探讨.中国骨与关节损伤杂志,2005,20(8):555-556.
[8] 洪加源,康两期,郭林新,等.动力髁螺钉内固定治疗股骨粗隆部骨折.实用骨科杂志,2002,10(5):329-330.
[9] 李兴林,许建中.动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折34例疗效评价.临床外科杂志,2003,11(5):355-356.
