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【摘要】 分析后颅窝髓母细胞瘤手术后转移及治疗预后情况临床观察。方法 对2例后颅窝髓母细胞瘤患者手术后在一段时间后复发及复发后的综合治疗，进行分析。结果 2例后颅窝髓母细胞瘤为青少年，均行手术治疗，术后放疗，术后复发，手术远隔部位转移。结论 髓母细胞瘤，多发于青少年，恶性程度高，术后易复发转移，多在手术远隔部位复发，复发后预后极差。
【关键词】 髓母细胞瘤；手术后转移；治疗分析
作者单位：223600 江苏省沭阳县中心医院神经外科（霍中凯 王兆生）;徐州医学院附属医院神经外科（王子德 范月超 李中林 朱玉辅 苗发安 谢满意 纪培志 张慧）
髓母细胞瘤是中枢神经系统高度恶性的肿瘤之一，多发于青少年及儿童，手术是治疗首选方案，但术后易复发转移。现报告2例髓母细胞瘤术后转移病例并复习文献，分析其术后转移特点及治疗。
1 临床案例
病例1，患者男，11岁。主因“间断头痛、呕吐伴走路不稳3个月”入院。诊断：小脑蚓部髓母细脑瘤。入院后全麻下行后正中开颅肿瘤全切除术，术中镜下全切除肿瘤，病理报髓母细脑瘤。术后行全脑脊髓放射治疗1个月。之后每年复查一次头颅MRI，未见肿瘤复发。术后3年复查头颅MRI（图1）示肿瘤前颅窝底转移。病理再次证实髓母细胞瘤。
图1 头颅MRI示前颅窝底占位，呈均匀增强，部分囊变
病例2，患者男，18岁。因“行走不稳1个月”入院。诊断：四脑室髓母细胞瘤。入院后于全麻下行枕下后正中入路开颅肿瘤全切除术。术中镜下全切除肿瘤，病理报髓母细胞瘤。术后行全脑脊髓放疗1个月，未行化疗。术后3年复查头颅MRI示颅内多发转移瘤。未行手术治疗。
图2 头颅MRI示鞍区、松果体区、额叶大脑镰旁多发占位，呈均匀增强，伴少许囊变
2 讨论
髓母细胞瘤起源于小脑外颗粒层的原始神经外胚层肿瘤，是儿童最常见的恶性脑肿瘤, 也是中枢神经系统恶性程度最高的神经上皮性肿瘤之一［1］。占儿童颅内肿瘤的15%～20%［2］。常侵犯小脑半球、四脑室并可沿蛛网膜下腔播散。美国每年有350例新诊断病例发病高峰为两个年龄段，分别为3～4岁和8～9岁。白人儿童中发病是非白人儿童的1.75倍，男孩是女孩的1.7倍［1］。在每年诊断的髓母细胞瘤病例中，15%10岁的儿童或成人［2］。在2007年WHO对中枢神经系统肿瘤分类中，将髓母细胞瘤组织学定义为IV级［3］，分为5个亚型：经典型，促纤维生成型/结节型髓母细胞瘤，大细胞/间变性髓母细胞瘤，少黑色素型，肌母髓母细胞瘤。促结缔细胞增生型有较好的预后，而其他亚型预后差［4］。
分析本组2例患者发病特点如下：①发病年龄均为青少年，肿瘤初始生长部位均为后颅窝，分别位于小脑蚓部和四脑室。与文献报道吻合;②肿瘤全切除后均仅行以全脑脊髓放疗，未行化疗;③均于术后3年发现肿瘤幕上转移，未发现原位复发。其中1例单发行再手术治疗，1例多发且部分肿瘤位置深在，无法再手术;④病理诊断均未分辨其具体亚型。
髓母细胞瘤恶性程度高，具有侵袭性，易复发或转移。复发多在远隔部位, 而不在原位, 多见于前颅底［5］。转移主要为随脑脊液沿蛛网膜下腔或脑室于中枢内转移［6］，低危患儿经系统治疗后5年复发率为 20%,而高危患儿5年复发率超过 50%。放疗后复发的病例,预后极差,大部分患儿会在复发后的 18个月内死亡,常规化疗无法控制疾病的进展［7］。本组病例复发均不在原位，且1例位于前颅窝，1例为幕上多发转移。复发时间为3年。与文献报道部分吻合。少数髓母细胞瘤患者可发生中枢外转移［8-10］，其中包括84%患者发生于骨，27%患者发生于骨髓，15%发生于淋巴结，6%发生于肺，6%发生于肝。中枢外转移后中位生存期为诊断后8个月［6］。本组病例未出现中枢外相关症状及影像学检查，尚不能确定是否发生中枢外转移。
髓母细胞瘤的生物学特性决定了患者预后不良，因而，国内外学者对于髓母细胞瘤的治疗也一直处于探索之中。通常，国际上把儿童MB 分为高危组和低危组。依据主要是诊断时年龄>3岁，没有转移，全或近全切除（术后MRI显示3）为低危组，不符合此标准的称为高危组。此分类对指导患者预后有效。近年来，随着外科手术技术的提高，放疗的改进及化疗的认识，儿童髓母细胞瘤治疗的预后明显改善［1,5,11］。治疗髓母细胞瘤的概念也在逐渐进步，主要倾向于手术联合放、化疗的多学科综合治疗，同时根据患者个体差异进行个体化治疗。对于新诊断髓母细胞瘤患者，手术可以直接消除肿瘤占位效应，缓解合并的脑积水并提供组织学诊断，因而，手术仍然是对几乎所有新发髓母细胞瘤首选的治疗。对于>3岁的患者，常规的治疗方案包括全或近全切除肿瘤后全脑脊髓放疗加后颅窝放射，之后化疗。
MB是化疗敏感肿瘤。化疗通常在手术和放疗后实施，有时被称为维持期。化疗先于放疗的作用（尤其是无转移髓母细胞瘤）还未被证实，而一些证据显示如果放疗延迟，这些儿童生存率更低［12,13］。有研究显示，化疗提高了高危组髓母细胞瘤生存率，但没有提高低危组患者生存率［14］。在原发或复发肿瘤患者，已经证实以自体造血干细胞移植后行更大剂量化疗作用持久并提高了生存率［11］。Packer等前瞻性研究379例低危患儿术后减量全脑脊髓放疗配合化疗 （长春新碱、环己亚硝与顺铂），5年总生存率达到86%，减量放疗并辅以化疗既减少了放疗损伤，又保证了患者生存率，减量放疗辅以化疗已成为低危患儿的一种标准治疗方案,而高危患儿的放疗策略仍有待于验证［15］。婴幼儿髓母细胞瘤预后更差，对放疗的作用难以明确。这些儿童，化疗应该在放疗前优先选择，治疗策略在于利用化疗减少或消除已经明确的放疗后长期的副作用，包括神经认知功能障碍和生长发育障碍［1］。
值得注意的是，放、化疗在提高髓母细胞瘤患者生存率的同时也产生了相关迟发副反应，包括放疗后神经认知障碍，激素分泌障碍和生长障碍，铂化疗后的耳毒性，烷化剂和顺铂暴露后的继发性白血病，还有烷化剂治疗后的不孕不育［1］。因而，如何减少治疗后长期副反应又能改善患者生存率成为下一步治疗目标。另外，也寄希望于未来分子生物学研究方面的新发现，以研制出针对髓母细胞瘤的有效的新型药物的问世。而完善对病理亚型的诊断、手术加放化疗等多学科联合治疗策略及定期随访对于判断并改善髓母细胞瘤患儿预后有积极的意义。
参考文献
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