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【摘要】 目的 探讨慢性硬膜下血肿患者的诊断和治疗。方法 回顾性分析慢性硬膜下血肿患者126例的临床特点、手术方式和预后情况。结果 本组126例全部治愈， 28例患者有少量硬膜下积液，平均随访半年，15例积液消失，其余减少或未增加，45例术后硬膜下少量积气，未作特殊处理，1个月内复查CT均吸收，4例复发经再次手术引流后治愈，3例合并硬膜外血肿再次作开窗血肿清除引流术治愈，1例引流效果不佳再次更换钻孔部位引流治愈。无颅内感染。结论 单孔或双孔血肿引流是治疗慢性硬膜下血肿的有效方法。
【关键词】 慢性硬膜下血肿;手术治疗；诊断
作者单位：629100 四川省蓬溪县人民医院
慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）是指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔、伤后3周以上出现症状者。是神经外科的常见疾病，约占颅内血肿的10%，硬膜下血肿的25%［1］，血肿常发生于额顶颞半球凸面，积血量可达100～300 ml。钻孔冲洗引流术是目前普遍认可的治疗方法，但仍有3%～37%的复发率［2］，且可出现气颅、颅内再出血、颅内感染、低颅压等并发症。本病表现为慢性过程，如能及时明确诊断和手术，效果满意。我院2008年12月至2010年12月共收治慢性硬膜下血肿126例，现将诊治体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组126例患者，男85例，女41例;年龄47～82岁，平均64.5岁；有酗酒史66例；有31例无明显外伤史，均为老年人，95例发病前数月均有不同程度的头部外伤史，外伤时间1～6个月； GCS 5～8分8例，9～12分21例，13～15分97例；病史最长者6月，40例有高血压病史。
1.2 临床表现 有头痛、头昏77例，有恶心、呕吐49例， 昏迷11例，偏瘫78例，局限性癫痫23例，记忆力减退45例，小便失禁65例，一侧Babiski n征阳性55例。
1.3 辅助检查 本组病例均作头颅CT检查， CT影像等密度56例，混合密度46例，低密度24例；脑中线移位5～10 mm 45例，10～20 mm 81例，单侧血肿91例，双侧血肿35例，血肿量的计算按多田公式计算，血肿量30～50 ml 9例，50～100 ml 42例，100 ml以上75例，平均为90 ml。
2 诊断与治疗
根据外伤病史，症状，体征及CT检查容易诊断，有5例作CT增强确诊。79例做血肿最厚层面单孔钻颅引流，35例做双孔引流，2例作小骨窗开颅血肿冲洗引流，10例作血肿上部浅置管冲洗引流。术中钻孔后置入12F硅胶引流管用生理盐水反复冲洗直至引流液变清为止。注入生理盐水排出气体后接引流装置。术后处理：①持续引流3～5 d;②术后补液生理盐水2000～3500 ml，训练患者鼓气，促进脑组织复位;③变换头部体位充分引流;⑤预防感染;⑥避免过度引流导致低颅压。112例引流3～4 d拔管前复查头颅CT血肿基本消失，移位脑组织明显复位。残留少量血肿和颅内少量积气未作处理，让其自然吸收。
3 结果
本组病例全部治愈，28例患者有少量硬膜下积液，平均随访半年，15例积液消失，其余减少或未增加；45例术后硬膜下少量积气，未作特殊处理，1个月内复查CT均吸收，4例复发经再次手术引流后治愈，3例合并硬膜外血肿再次作开窗血肿清除引流术治愈，1例引流效果不佳再次更换钻孔部位引流治愈。无颅内感染。
4 讨论
慢性硬膜下血肿（CSDH）是神经外科常见病之一，其发生率每年为1/100000～2/100000，大多数患者年龄超过50岁。有1/4～1/2的患者无明确的外伤史，而有受伤史的患者的发病时间一般为1～3个月，有的甚至更长。慢性硬膜下血肿占颅内血肿的10%［3］， 慢性硬膜下血肿出血来源和发病机制尚不完全清楚，一般认为，血肿的不断扩大与脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高和凝血机制有关，出血多由脑皮层小血管或矢状窦旁静脉损伤后引起。血肿可发生于一侧或双侧，大多覆盖于额顶部大脑表面，介于硬脑膜和蛛网膜之间，形成完整包膜。血肿增大缓慢，一般在3周后，由于脑的直接受压和颅内压增高多种原因引起临床病症，CT检查是确诊CSDH最简捷有效且无创性的方法，其阳性率＞90%，慢性硬膜下血肿一旦确诊，应及早手术治疗。手术治疗是有效方法，但慢性硬膜下血肿手术方法的选择尚不一致，术后可有少数血肿复发，并可能出现脑内血肿或张力性气颅等并发症，如不及时诊断和处理，常可危及生命。手术方式有钻孔引流术（单孔法或双孔法）及骨瓣开颅血肿清除、包膜切除术［4］。单孔钻颅引流术已被临床证实为简单、安全、易操作、无严重并发症且疗效满意的首选方法［5］。本组中单孔法79例，双孔法35例，小骨窗开颅血肿清除术2例。
4.1 手术指征 临床出现高颅压症状和体征，伴有或不伴有意识改变和大脑半球受压;CT或MRI扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度>10 mm, 单侧血肿导致中线移位>10 mm。
4.2 术前准备 术前应重视全身凝血功能检查，如发现凝血功能障碍，应查明原因并纠正凝血功能后再行外科治疗。
4.3 手术方式 颅骨钻孔引流由于手术简单，疗效显著，已成为治疗CSDH的经典方法。具体采用双孔或单孔引流我们的体会是:一般单孔引流适用于液化较完全的血肿，在头颅CT表现为低密度。血肿量大、范围广，血肿呈混杂密度，需对口冲洗引流时采用双孔，双孔的前后位置在血肿的肿腔内前后缘约2 cm处，其中一管置于最低处，另一管置于最高点，这样既能保证引流通畅，又能减少气颅发生率。血肿液化不良或包膜过厚改行小骨窗开颅血肿冲洗引流术
4.4 术中注意 ①术中应加强无菌观念、规范操作、防止污染，有作者报道空气中致病菌经引流管逆行进入残余血肿腔并发隐球菌感染［6］；②术中冲洗应有耐心，缓慢引流血肿，反复冲洗，至清亮为止;③导管过于粗硬或冲洗压力过大可导致血肿包膜及脑皮质损伤，引起硬膜下血肿。最好选用质地较软的硅胶管。如在冲洗中发现有新鲜血液流出，应扩大骨窗，寻找出血部位;④置管时勿损伤血肿壁的脏层或蛛网膜，引流管应另戳孔引出，避免术后脑脊液漏;⑤结束手术前应通过引流管向血肿腔内注入生理盐水以排出颅内空气，并用头皮夹夹闭引流管，避免气颅发生，逐层缝合头皮后再开放引流。
4.5 术后注意事项 ①术后采用头低脚高位（15°～20°）体位引流，若为单侧可采用偏向血肿侧的头低位引流;②每日静脉输入等渗液体3000 ml/d左右，引流时间不超过5 d，禁用脱水药;③术后2～4 d复查CT，血肿消失后拔管，少量积气无需特殊处理，只要积气对大脑没有明显占位效应，气体多在1月内自行吸收，不会形成张力性气颅;④引流量多时避免低颅压发生,可间断引流或平头颅平面引流。
慢性硬膜下血肿一经发现应尽早手术，颅骨钻孔血肿腔冲洗闭式引流术是首选，无论单孔法和双孔法均具有方法简单、损伤小、安全、并发症少、不受年龄及病情限制等优点，是一种疗效肯定的好方法。
参考文献
［1］ 薛庆澄.神经外科学.天津科学技术出版社，1990:157-159.
［2］ 杨朋范，王如密，江基尧，等.手术治疗慢性硬膜下血肿318例.中华创伤杂志，2000，16（8）:475-477.
［3］ 周良辅.现代神经外科学.上海:复旦大学出版社,2001:233-234.
［4］ 吴洪波,刘细成,张书清,等.慢性硬膜下血肿39例手术治疗分析.湘南学院学报（医学版）,2008,1（1）:27-28.
［5］ 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科技出版社,2005:442-443.
［6］ 陈锦东，曹培英，沈承澜，等.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后少见并发症1例.上海医学，1999，22（7）:448.
