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[摘要] 目的:探讨动力髋螺钉(dynamic hip screw,DHS)在股骨转子间骨折中的疗效。方法:对应用DHS治疗的170例股骨转子间骨折的总体疗效进行观察记录。结果:本组170例手术时间平均110 min,术中平均输血250 ml,平均住院时间3.5周。术后随访优138例,良26例,优良率96.5%,平均临床愈合时间11周, 平均取内固定时间12个月,且无一例出现髋内翻、下肢外旋和短缩现象,无螺钉穿出股骨头、退出及钢板断裂。疗效差6例,24个月后回访,其中5例愈合,1例失访。结论:DHS对标准转子间骨折疗效良好,对反转子间骨折疗效欠佳。
[关键词] 动力髋螺钉;内固定;转子间骨折
[中图分类号] R687.5
[文献标识码] A
[文章编号] 1674-4721(2009)08(a)-052-03
股骨转子间骨折是老年人常见的损伤性疾病,因其损伤解剖部位为人体承重及重要活动位,同时老年患者体质相对较弱、并发症多等因素,给患者的生命健康及生活质量带来严重影响。针对本病应用保守方式治疗,因其卧床时间长,并发症多,且临床效果并不如人意,因此,选择合理的治疗方法是骨科医生关心的问题。内固定是目前较为理想的手术方法之一[1],本文回顾性分析我院自2004年6月～2007年6月应用动力髋螺钉治疗170例股骨转子间骨折患者的临床资料,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组170例患者中男101例,女69例;左侧87例,右侧83例;就诊时间2～72 h,年龄27～84岁,平均63.5岁。伴有多种慢性疾病(糖尿病、高血压、心脏病等)者95例,其中合并糖尿病者24例,合并高血压者35例,同时有糖尿病和高血病者16例,有脑血管疾病者10例,心血管疾病者8例,呼吸系统疾病者2例。按Evans分型,I型19例,Ⅱ型46例,Ⅲ型70例,IV型35例。
1.2 方法
1.2.1 术前处理 所有患者入院后均常规行X线或CT检查,了解骨折情况,然后均行胫骨结节骨牵引、常规查体和各项生化指标检查,了解患者的身体状况和注意其精神状态。检查后若非急诊性手术治疗,应积极治疗患者的各种原发性疾病。结合患者综合情况充分评价手术的利与弊,充分掌握手术适应证。对全身情况较差的患者,应积极给予营养,支持治疗。手术前1 d或术中使用抗生素预防感染。
1.2.2 手术方法 从患肢大转子外侧切开,切口长约12～14 cm,切开皮肤后用电刀切开各层组织,注意止血,充分暴露大转子及下方股骨外侧面,导针定位器进入点位置应在大转子顶点下方2～3 cm水平,外侧皮质前后位之中点处,水平打入导针,C臂机定位,确定导针在正侧位上均位于中心位置,导针深度为股骨头下0.5～1.0 cm。然后选择适合长度的粗螺纹钉(长度测量方法是用等长的导针减去所测导针外露部分,即为导针在股骨颈内的长度),经扩孔、攻丝后,置入粗螺纹钉,C臂机下钉头离股骨头皮质下为10 mm。选择套筒钢板,与粗螺纹钉尾部连接,钢板置于股骨正外侧,配套螺丝钉固定钢板,钢板末端最后一枚用螺钉作单皮质固定,置入粗螺纹钉与套筒钢板间的加压固定钉。
1.3 疗效评价标准[2]
优:患侧髋部无疼痛感,恢复正常的行走功能、负重功能正常,髋关节活动范围大于120°;良:患侧髋部站立时无疼痛感,但日常行走时会出现疼痛感,髋关节活动范围介于90°～120°间;差:患侧髋部站立时疼痛,行走需借助外界物体,髋关节活动度小于90°。
2 结果
本组170例手术时间70～120 min,平均110 min,术中出血100～250 ml,平均输血250 ml,平均住院时间3.5周。术后随访8～12个月,按上述疗效评价标准,优138例,良26例,优良率96.5%,平均临床愈合时间11周, 平均取内固定时间为12个月,无一例出现髋内翻、下肢外旋和短缩现象,无螺钉穿出股骨头、退出及钢板断裂。疗效差6例,均为年龄过大,并发症多等因素所致,24个月后回访,其中5例愈合,1例失访。
3 讨论
3.1 股骨转子间骨折的特点
人体髋关节载荷是人体体重的3～5倍[3]。髋关节负重时,股骨近端内侧骨皮质处于压应力,外侧骨皮质处于张应力;转子间骨折后,骨折部还存在旋转应力和剪力。髋部骨折多发生于60岁以上的人群,而50% 的患者为转子间骨折,死亡率高达6.1%,传统保守治疗,发生髋内翻的概率高达40%～50%[4-6]。同时,由于老年人机体老化、功能衰退,全身基础疾病较多,多有骨质疏松存在,损伤多为低能量损伤造成。并且由于患者长时间卧床,中老年患者出现并发症的概率亦较多,本组有55.9%的患者合并有各种各样内科疾患,多涉及心血管、代谢、呼吸、神经系统疾病,有的并发两种或两种以上系统疾病。多数患者为跌倒致伤,女性多于男性,可能与老年妇女绝经后更易患骨质疏松有关。由于老年体质等方面因素,加之长期卧床,本病的并发症发生率高。因此,在临床上应密切注意患者的体格检查评估,避免对患者造成手术方面的严重创伤,避免长时间手术对患者的伤害,尽快使患者早期进行功能锻炼及离床活动,恢复生活自理。
3.2 DHS内固定治疗股骨转子间骨折的优点
随着社会发展生活水平的提高,特别是当今科学技术的进步,各类先进的技术应用于临床实践中,临床骨科上骨折内固定器材及改进的治疗方法不断地出现,国内外治疗转子间骨折愈来愈倾向于手术治疗。众多学者认为对于能够耐受手术者,手术治疗应为首选,特别是稳定型的转子间周围骨折。股骨转子间骨折的内固定物大致分为三类,钉针类、钉板类和髓内钉[7]。DHS是目前治疗股骨转子间骨折最常用的内固定物之一,它是以Richard钉为代表的加压髋螺钉,具有加压和滑动双重功能,允许近端粉碎骨折块压缩,使骨折端自动靠拢,并获得稳定,近年已广泛在临床上推广应用。DHS对标准的转子间骨折是最好的选择,标准转子间骨折,其主要骨折线是由外上斜向内下,即由大转子到远端内侧皮质。此种情况DHS髋螺钉的加压方向与主要骨折线的方向是垂直的。内固定器械容许有沿滑动螺钉长轴可控制的持续的嵌压作用,从而使骨折保持在稳定状态。其优点主要是:一方面,因其操作方便,在可视X线机监视下,术中操作相对简单,手术创伤较小,出血较少;另一方面,DSH结构坚固,静态负荷可达280 kg[8],具有静力和动力加压作用,可使骨折端紧密接触,产生一定的压力,有利于骨折愈合,可使患者早期尽快下床活动,降低并发症率。本组治疗结果优良率为96.5%。
3.3 股骨转子间骨折的治疗注意事项
①术前充分掌握骨折的类型,骨块分布移位情况,评估能否解剖复位,对Ⅲ、Ⅳ型骨折须要拍健肢X线片,辅助患肢复位,术前做好进钉点定位,以减少术中过多的分离,缩短手术时间,减少出血及术后感染。根据骨折类型及颈干角的大小选择适当角度的DHS很关键,这主要是因为DHS钉板角度在135°～150°。135°进钉点时,若骨折累及大转子下2～3 cm时,因颈钉将部分通过骨折线,出现骨折固定不可靠。此时可选择大角度DHS,使颈钉避开骨折线,通过本研究,我们的经验是大角度的钉板较小角度者不易发生塑形性变。本组手术时间平均110 min,无术后切口感染病例出现。在治疗过程中,若出现大范围股骨内侧骨块或小转子移位,应加用螺钉或钢丝固定。②手术时机的选择。在患者全身情况允许的条件下,最佳的手术时机是损伤后2～3 d之内,张立峰等[9]1996年提出髋部骨折的愈后与患者的年龄、损伤前状况、活动度有关,而与骨折的类型无关。本组病例手术时机是损伤后2～3 d。③关于粗纹螺钉在股骨头的位置,本组遵循X线正位片居中稍偏下方,侧位片居中稍偏后,钉到达股骨头软骨下方0.5～1.0 cm,否则会发生从股骨头上方切出,造成内固定失败。④术后加强功能锻炼,在DHS坚强内固定的保护下,进行合理有效的功能锻炼[10-13]。⑤对粉碎性不稳定转子间骨折及反转子间骨折,DHS疗效欠佳。这主要是因为粉碎性不稳定转子间骨折时,由于股骨颈后内侧皮质缺损,压应力不能通过股骨颈传导,内植物上应力增大,螺钉切割股骨头,钢板疲劳断裂、骨折不愈合或畸形愈合的发生率明显增加[14-17]。可见DHS并非适合于所有转子间骨折,应用时必须注意正确选择适应证以确保疗效。而针对反转子间骨折[10],其主要是因为骨折线是由外下斜向内上,即由外侧远端向小转子方向并终止于内侧小转子以上。髋螺钉加压方向与主要骨折线的方向是平行的。由于缺乏有效的内侧支撑,内固定器械实际上成为承受重力的装置,结果导致骨折处撑开,内固定松动,远端骨折段内移,从而使骨折延迟愈合或不愈合。
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