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[摘要] 目的:探讨应用背阔肌肌皮瓣治疗脊柱胸腰段压疮的临床效果。方法:回顾性分析佛山市中医院自2005年1月～2008年1月采用背阔肌肌皮瓣治疗脊柱胸腰段压疮9例患者的资料。结果:术后9例皮瓣全部存活,其中8例创面Ⅰ期修复,1例肌皮瓣边缘坏死,肌皮瓣局部裂开,经换药及缝合后痊愈。全部患者均得到随访,经术后0.5～3.0年随访,结果显示局部皮肤外形正常,质地优良、柔软、色泽好。结论:背阔肌肌皮瓣质地良好,手术切取操作简便,成活率高,不损伤主要血管,是治疗脊柱胸腰段压疮较为理想的方法。
[关键词] 背阔肌;肌皮瓣;脊柱胸腰段;压疮
[中图分类号] R622+.1
[文献标识码]A
[文章编号]1674-4721(2009)08(a)-005-02
脊柱胸腰段压疮好发于并发胸腰段后凸畸形的长期卧床患者,压疮发生后保守治疗时间长、疗效差。背阔肌肌皮瓣临近胸腰段,具有营养血管解剖恒定,血管蒂长、口径较粗、供区隐蔽且无明显功能障碍等特点。我院2005年1月～2008年1月将其应用于处理脊柱胸腰段压疮取得较好疗效,报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
9例患者中男7例,女2例,年龄36～72岁,平均54岁。脊髓损伤并截瘫6例,脑血管意外后遗症3例;压疮均达棘突骨组织。
1.2 手术治疗
患者侧卧,供区在上。首先彻底清创,压疮创口内填塞纱条并与创缘间断缝合,沿创缘外0.5 cm处垂直切开皮肤后改用电刀分离,彻底切除压疮及周围瘢痕组织,病变波及骨质的一并用咬骨钳咬除,用双氧水、生理盐水冲洗,电凝止血,骨面渗血活跃处涂骨蜡。供区的皮瓣面积应与缺损区大小相匹配[1]。设计皮瓣,自腋后线沿背阔肌外缘为皮瓣轴,根据缺损大小设计皮瓣两侧大小,稍大于受区。将皮瓣远侧面切开后翻开,显露背阔肌外缘。沿背阔肌与前锯肌间隙钝性分离并向上内侧翻起背阔肌,寻找胸背血管神经束,一般位于距离背阔肌外缘2 cm处,辨清血管走形后,由近向远逆行切取肌皮瓣,切开供区与受区之间皮肤,使胸背动脉外侧支包含在肌肉蒂内,在游离至距脊柱中线5 cm处注意观察后肋间动脉穿支,确认其进入肌皮瓣后,继续解剖至皮瓣转移后能无张力覆盖受区缺损部创面时,同时将肌肉充分填塞死腔并妥善缝合固定,防止留下死腔,Ⅰ期直接间断缝合供区。
2 结果
本组9例术后皮瓣全部存活,8例创面Ⅰ期修复,1例肌皮瓣边缘坏死,肌皮瓣局部裂开,经换药及缝合后痊愈。全部病例均得到随访,经术后0.5～3.0年随访结果显示局部皮肤外形正常,质地优良、柔软、色泽好。
3 典型病例
患者,女,65岁。因外伤后双下肢瘫痪1年并胸背部溃烂8个月入院,查体见胸背部后凸畸形,局部皮肤坏死、局部渗液,面积为8 cm×6 cm。诊断为脊柱胸腰部压疮。入院后先行局部换药,同时加强营养,给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。入院1周后,全身情况改善后予背阔肌肌皮瓣修复术,供皮瓣区直接缝合,皮瓣缝合后血运良好,皮瓣下放置引流,术后予以抗感染等对症处理,术后14 d拆线,供受区伤口均Ⅰ期愈合,详见图1～5。
4 讨论
脊柱胸腰段压疮是局部软组织持续受压,导致组织细胞缺血、缺氧坏死后引起的皮肤缺损,亦是高位截瘫,重型颅脑创伤及其他病情危重长期卧床,尤其是并发局部后凸畸形的患者临床常见的并发症之一。
背阔肌肌皮瓣主要血供来自胸背动脉,解剖恒定,易于切取,同时皮瓣的活动度大,局部转移覆盖范围广[2],临近胸腰段,是临床修复局部压疮的理想皮瓣。背阔肌肌皮瓣血供恒定,成功率高,但是也必须遵循带蒂皮瓣的一般原则:①设计皮瓣时供区的面积要稍大于受区;②重视受区创面准备,尽量去除坏死、感染组织,根据创面缺损情况决定切取肌肉组织量;③在皮瓣解剖过程中采取顺逆结合的方法,注意保留胸背神经支配背阔肌的功能;④术中、术后注意液体治疗,保证充足血容量;⑤手术需注意皮瓣下的引流,防止皮瓣下积液;⑥重视皮瓣供区创面的处理,供区植皮或者直接缝合修复,如果是植皮修复,由于其上部位于肩胛区,肩关节的活动会影响植皮成活,术后需将肩关节有效制动[3]。还有一个需要注意的细节是在皮瓣逆行转移过程中避免血管的扭曲,防止造成人为的血循环障碍。皮瓣转移时应保持一定的弧度,倒转不能超过180°,更忌成锐角[4]。
感染是皮瓣术后的常见并发症之一,细菌及其代谢产物可直接损害皮瓣和减少皮瓣的血流量,是皮瓣移植手术的严重并发症,是导致手术失败的重要原因。带蒂皮瓣由于血供充分,具有较强的抗感染能力,但是感染仍然可能发生,需要引起我们足够的重视。术前如果创面有化脓性感染,必须通过敞开引流、换药,甚至清创控制后才可进行皮瓣手术。长期卧床患者容易合并贫血、低蛋白血症,在术前需要进行积极的纠正,必要时少量多次的输注血浆是纠正低蛋白血症的有效手段,对于抗感染也有积极的作用。现代学者研究结果还表明营养不良可直接导致压疮的形成,而营养的优劣则决定压疮的预后[5]。手术完成以后,在皮瓣下置放引流是本文的常规手术步骤,皮瓣下的积血除了可影响皮瓣血运外,还是细菌生长良好的培养基;术后勤观察,保持皮瓣干燥,避免蒂部受压影响血运。
皮瓣手术[6-8],血循环是首先应该考虑的问题,积极的防治感染也不可偏废。由于压疮[9-11]常常发生于截瘫患者,因此其自身局部调节作用很差,加之神经营养作用的减退,自我防护能力消失,压疮[12]常常经久不愈,即使是术后也需要加强局部的护理,才能避免压疮再次复发。本文通过应用该技术,认为背阔肌肌皮瓣手术切取操作简便、质地良好、成活率高、不损伤主要血管,是治疗脊柱胸腰段压疮较为理想的方法。重视手术及围手术期间的一些细节处理是保证手术疗效的不可缺少的前提。
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