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中图分类号：R683.42 文献标识码： A 文章编号： 1672-3783(2008)-7-0088-01 【关键词】Pilon骨折 手术治疗
Pilon骨折是治疗较为棘手的一种创伤，易导致创伤性关节炎。非手术方法治疗疗效不佳，我院采用手术治疗Pilon骨折26例，取得较满意效果。现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组26例，男l7例，女9例，年龄l8～59岁，平均39．2岁，伤后至接受治疗时间3h～5天。致伤原因：交通事故4例，高处坠落伤18例，误伤4例。开放性骨折4例，闭合性骨折22例。合并腓骨骨折22例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 术前均摄踝关节正、侧位片。开放性骨折急诊清创，根据情况行跟骨结节骨牵引，闭合骨折则手法牵拉复位，应避免反复整复，简单复位后用塑料托或石膏托外固定，再抬高患肢，用甘露醇或七叶皂甙钠脱水并预防感染治疗，出现张力性水泡者用注射器抽吸使之塌陷，待创口愈合或近愈合手术，闭合性骨折均不急诊手术治疗。
1.2.2 手术方法 采取硬膜外麻醉，对有腓骨骨折取腓骨后纵切口，使腓骨解剖复位或参考健侧腓骨解剖标志，恢复腓骨长度，予钢板或钢针内固定。再取胫骨下段前内侧切口，直视下将骨折整复。重点是将内踝骨折块、胫骨前外侧骨折块和后唇骨折块复位，并用克氏针暂固定，以距骨的关节面作为重建胫骨关节面的模板，重建胫骨远端关节面。用骨刀插入移位关节面上方连同部分松质骨一起向下整体撬拔复位。取自体骼骨充填或异体骨填充植骨。再予整修好的苜蓿叶形钢板固定胫骨远端，注意远端螺钉方向，避免螺钉进入关节腔。术中用“C”臂机透视了解关节面情况，确认关节面平整后，伤口用双氧水及大量生理盐水反复冲洗。
1.2.3 术后处理 患肢抬高，脱水预防感染治疗，1周后鼓励患者床上活动踝关节，3周后扶拐下床活动，弃拐时间要根据拍片结果评估后来定。
2 结果�
本组26例均已随访，骨折均愈合，随访平均时间约8-34个月，平均17个月。骨折愈合时问4～8月，无骨髓炎发生，疗效评定按Mazur等制订的踝关节症状与功能评分系统进行评定，优l4例，良8例，可3例，差1例，优良率84．6％。
3 讨论�
Pilon骨折是涉及负重关节面与干骺端的胫骨远端骨折，其典型特征是干骺端存在不同程度压缩骨折，关节软骨损伤及关节面不平导致预后不良。Pilon骨折，伴有关节面分离，干骺端粉碎塌陷及软组织严重损伤，一般预后欠佳。
3.1 手术时机 Pilon骨折病人伤后早期，软组织损伤肿胀较明显，容易产生张力性水泡，有含清亮液体水泡和血性水泡，出现血性水泡时考虑软组织损伤更重，手术时间应相应推迟。伤后早期手术，易出现皮肤坏死及感染等并发症。我们体会是无明显皮肤损伤者，伤后7～10天手术，此时踝关节肿胀减轻，并发症少。开放性骨折清创后行骨牵引，待创面干燥肿胀明显消退后手术，但不要超过3周。
3.2 手术方式选择 目前对伴有腓骨骨折的pilon骨折其手术原则为：（1）重建腓骨;（2）重建胫骨关节面;（3）自体松质骨或皮质松质骨移植；（4）支持接骨板的支撑。切开复位内固定强调腓骨重建，恢复腓骨长度，使腓骨解剖复位，腓骨的长度、旋转和轴线必须得到恢复，使外踝解剖复位是治疗的关键。在直视下尽量将胫骨远端骨折复位，同时将塌陷关节面撬拔复位，结合植骨，然后用钢板固定。
3.3 术中术后注意事项 ①内外侧切口间皮瓣宽度>7cm，以防皮瓣坏死。②术中整复胫骨下端关节面后需透视或摄片。③植骨以自体髂骨为佳。④术中用大量生理盐水反复冲洗伤口，能最大限度减少骨髓炎发生。⑤根据骨折分型及内固定稳定情况，早活动，晚负重，早活动锻炼，有利于软骨的营养及踝穴的模压，防止踝关节粘连，降低晚期创伤性关节炎发生。我们认为对pilon骨折应采取积极的处理措施，手术干预重建关节面，使pilon骨折治疗效果满意。所以恰当的手术时机与合适的内固定及尽早功能锻炼是保证Pilon骨折治疗效果的重要保证。
参考文献
［1］ 张波，黄雷，王满宜，等．胫骨Pilon骨折的手术治疗.中华骨科杂志，2001，21：403.
［2］ 沈宏兴，张春才.胫骨pilon骨折的治疗进展.中华骨科杂志，2002，8（22）：505.
