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【关键词】深静脉穿刺；临床；护理 深静脉穿刺是传统的测量中心静脉压和快速补液的重要手段。随着医学的不断发展和新技术的广泛运用，经深静脉进行的治疗日益增多，给深静脉穿刺的选择和日常护理提出了新的要求。我院自2002年开展该技术以来，其创伤小、不限制病人活动、降低反复穿刺周围静脉给病人带来的痛苦及损伤、提高工效率、减轻工作量等方面的优势日益显现，为临床监测、急救、治疗等方面提供了保证。现将我们的应用、护理体会报告如下。
１临床资料
1.1一般资料分别在内科、外科、手术室和急诊室共穿刺350例，成功340例，经颈内静脉248例，经锁骨下静脉92例。其中男164例，女176例。以监测中心静脉压为目的的86例，化疗162例，全静脉营养29例，外周静脉穿刺困难36例，术中监测14例，临时血透8例，安置临时心脏起搏器5例。置管时间1~42天。出现并发症15例，其中误入动脉6例，感染4例，导管阻塞3例，气胸2例。
1.2适应症①严重创伤、休克以及急性循环机能衰竭等危重病人； ②需长期输液或经静脉抗生素治疗者；③全静脉营养； ④需要接受大量、快速输血、输液的病人，同时监测中心静脉压或置入Swan-Ganz导管来指导输液和评价心功能； ⑤心血管代偿机能不全的病人，在进行危险性较大的手术或手术本身会引起血流动力学显著变化如嗜�细胞瘤、大动脉瘤和心内直视手术等；⑥安置心脏临时起搏器； ⑦肿瘤病人接受化疗等刺激性比较大的药物时；⑧研究药物对循环系统的作用时收集有关资料； ⑨外周静脉穿刺困难者； ⑩ 临时血液透析。
1.3静脉选择根据穿刺的目的、可能需留置的时间、术者穿刺技术的熟练程度、患者年龄以及不同径路的成功率、所使用的器械等方面综合考虑。目前临床上多采用颈内静脉和锁骨下静脉两种途径，股静脉多在以上两种静脉不能成功的情况下使用。长期的全静脉营养多选择锁骨下静脉，测定中心静脉压、置入Swan-Ganz导管和心脏起搏器时，由于理想的中心静脉到位率比较高（90％~100%）而多选用颈内静脉。在相似情况下由于经锁骨下静脉穿刺潜在的并发症发生率较高且严重，临床上多倾向于用颈内静脉。
1.4禁忌症 ①严重凝血功能障碍易出血和感染的；②所选静脉通路有梗塞和损伤的；③大面积烧伤合并感染高热时，避免引起败血症；④穿刺部位有炎症，胸部有畸形的；⑤严重肺气肿、剧烈咳嗽者慎用锁骨下静脉；⑥不合作或躁动者应予以适当镇静或麻醉；⑦ 极度衰竭者慎用。
2常见并发症的预防和护理
2.1心包填塞的预防和护理多数由心脏穿孔引起，一旦发生后果严重。70%的穿孔发生在置管后数小时或数日，最长达8 d，其发生与导管过深有关。病人突然出现紫绀、面颈部静脉怒张、胸骨后和上腹部痛、呼吸困难，继而低血压、脉压变窄、奇脉、心动过速、心音低远都提示有心包填塞的可能。由于病情进展迅速，在心搏停止前常难以诊断，因此预防和护理尤显重要。穿刺时选择适当硬度的导管，不要插入太深，妥善固定，日常护理中应经常检查导管回血和测压液面随呼吸波动情况。病人一旦出现上述症状应立即中断输液，降低输液容器高度使之低于病人心脏水平，目的是利用重力吸出心包腔内积血和液体。虽然本组未发生该并发症，但由于心包填塞确诊、抢救都较困难，死亡率又高，必须引起高度重视。
2.2气胸的预防和护理是较常见的并发症，本组发生1例，为经锁骨下径路。穿刺时注意进针角度，避免刺破胸膜和肺尖，可避免气胸的发生。当穿刺难度较大，以及穿刺后病人出现呼吸困难，同侧呼吸音低要考虑有此并发症的可能。
2.3空气栓塞的预防和护理由于人体静脉内与大气间存在压力差，当管道的任何一个环节开放于大气时就会有空气进入静脉。实验证明若压力差在5 cmH2O，空气通过14G针孔的量达每秒钟100 ml，静脉系快速误入100 ml空气就足以致命。穿刺过程中在取下注射器到置入导引钢丝前这时段是空气进入最危险的时间。操作时将病人取头低足高10~15度以提高静脉压多能避免此种意外。若采取头低足高位有困难，在取下注射器时予以颈部适当加压亦可防止空气进入。输液、测压的管道系统要妥善固定，连接要牢固，定时巡视，防止在使用过程中脱落造成空气栓塞。
2.4血肿的预防和护理血肿形成大多是由于误伤动脉造成。有报道经前路穿刺颈内静脉误伤动脉的机会可高达8.5~23%，但经过适当压迫止血多不形成血肿，而在体外循环心内直视手术中，使用抗凝治疗和凝血功能障碍的病人血肿形成的机会明显增多。穿刺后应严密观察穿刺点周围情况，一旦出现血肿征象如局部肿胀、青紫等应立即拔除导管，局部加压并请医生处理。
2.5感染的预防和护理感染发生率的高低与操作直接相关。无菌操作技术欠妥、反复穿刺、局部血肿形成是造成感染的主要原因。导管留置期间的良好护理对减少感染非常重要，每天换药消毒创口、更换敷料常能达到预防感染的目的。所输液体配置过程的无菌操作、患者病房的空气消毒也应高度重视。全静脉营养的病人感染的发生率较高，这可能与患者体质差或原有感染存在，加上营养液适合细菌生长等因素有关。当患者出现不能解释的寒战、发热、白细胞升高，局部红肿、疼痛等情况应考虑发生感染的可能，应立即拔除导管并作细菌培养。
2.6导管阻塞的预防和护理导管阻塞常发生在长时间留置的情况下，多由于封管不妥，血凝块阻塞所致。防止办法一是妥善固定导管，二是在输液结束时用0.04%肝素液正压封管。封管后再次使用时应用回吸的方法观察回血情况，切忌加压推注，防止小血块进入体内造成栓塞。封管用肝素帽应定期更换以保证抗凝效果。
