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【摘要】甲状腺结节是临床常见的甲状腺癌患,在成年人群中的患病率为4%。甲状腺结节的病因有炎症、退行性变、自身免疫性癌变和肿瘤等。临床上习惯将甲状腺结节分为肿瘤性和非肿瘤性两类,不同性质的甲状腺结节,其治疗与预后也不同。因此,准确鉴别甲状腺结节的性质,加强对甲状腺结节术前评估和手术方式选择,手术并发症的预防等方面的认识,很有必要!本文回顾了本院自1998~2008年10年间78例甲状腺结节的诊治经过,有成功的经验,也有深刻的教训,意在提高对该病的认识和诊治水平。
【关键词】 甲状腺结节;甲状腺癌
1 临床资料
1.1 一般资料 从1998年6月至2008年6月,本院共收治甲状腺结节患者其中男25例,女53例,单个结节65例,多发结节13例,初次手术73例,再次手术5例。年龄25~66岁,平均49岁。术前均经触诊及B超诊断为甲状腺结节,化验T3、T4、TSH均正常,除外甲状腺功能亢进症及甲状腺功能减退症。78例均行手术治疗,其中单纯肿物摘除39例;患侧甲状腺大部切除23例;患侧次全切10例;患侧次全切+对侧大部切除4例。3例怀疑为甲状腺癌患者,经术前准备后,在全麻下手术,术中送快速冰冻活检,证实诊断后,行患侧甲状腺叶及峡部切除+对侧次全切除术+淋巴结清扫。
1.2 结果
所有病例术后均常规送病理检查,证实诊断。66例初次手术患者中,5例术后复发(均为行单纯肿物摘除术后),再次手术患者均采用一叶全切+另一件大部切除,术后随访未见复发。术后7例出现并发症,发生率8.9%,其中喉返神经损伤2例,术后出现声嘶,经用药治疗2~6个月发音正常,无永久性喉返神经麻痹,喉上神经损伤1例,术后饮水时呛咳,治疗3个月后恢复;甲状旁腺损伤致甲状腺功能低下2例,经服用甲状腺素片5个月缓解,无永久性甲状腺功能减退。其余71例无并发症。
2 讨论
2.1 甲状腺结节的术前评估 力求做到三个确定:一要确定结节的病理性质,即良恶性;二要确定结节的部位,一叶两叶或峡部;三要确定结节是单发还是多发。要做到这三个确定就需要进行必要的检查:首先通过正确的手法检查,可以大体上明确结节的大小、数量、部位、质地及活动度等情况,同时要详细检查颈部有无肿大的淋巴结。其次,超声检查可进一步明确结节的部位、大小、数量、分布情况和质地―实质性、囊性或两者并存,细针穿刺涂片目前被认为是诊断甲状腺结节最精确可靠的检查,诊断符合率在80%以上。通过细针穿刺涂片检查不但可确定结节性质,同时还能够对恶性肿瘤进一步分类,从而决定治疗方案。但应该看到细针穿刺涂片检查的正确性与穿刺技术和病理医生的诊断水平有很大关系而且由于假阴性率的存在,也应引起临床医生的高度重视,对于诊断有疑问或者术中发现有异常的病例,术中冰冻切片检查必不可少。当然,对于有条件的地区或病例还可根据实际需要行CT、MRI、红外热像图以及放射性核素等措施检查。
2.2 手术方式选择 传统甲状腺结节手术有甲状腺结节摘除术、甲状腺腺叶次全切术、甲状腺腺叶切除术和甲状腺全切除术等,每种手术方式都有各自适应证和禁忌证,如何选择合理的手术方式须结合具体情况确定。有学者主张,对于位于一侧甲状腺腺叶内的结节,由于术前对结节的良恶性不能做到完全预测,按照肿瘤的观点,最好作腺叶切除术,切下标本送冰冻切片检查,做到诊断和治疗一次完成。这无疑是处理甲状腺结节的一种很好办法,但是由于甲状腺腺叶切除术操作复杂,对麻醉要求高,术中易损伤喉返神经和误切甲状旁腺,而且术后并发症发生率高,对于良性结节是否有必要尚值得商榷。笔者倾向于对单发性结节术中应将结节连同包膜外1 cm甲状腺组织一并切除,不论术前诊断如何,术中常规行冰冻切片检查,如报告为恶性,可随时扩大切除范围。由于男性甲状腺癌发病率比女性高2~3倍,因此对于男性甲状腺结节患者,直接采取甲状腺腺叶切除术不失为一种行之有效的办法。
2.3 术中探查 近年来,甲状腺结节具有多源性的观点逐步被医学界所接受,上海瑞金医院报道[3]多源性结节占甲状腺手术的10%,在多源性结节中各种甲状腺病合并甲状腺瘤76.66%,癌灶占13.33%。同时对于许多体检及影像学检查不能发现的隐匿性结节,只有通过手术才能被发现。因此实施甲状腺结节手术时要对整个甲状腺详细探查,探查中不仅要注意术前已检出的结节大小、质地以及周围组织的关系情况,而且要注意观察结节周围以及对侧甲状腺腺叶有无多发或多源性结节,以防遗漏,造成不良后果。
2.4 手术并发症的预防 ①喉返神经损伤:是甲状腺结节手术的严重并发症之一。本组手术病例中喉返神经损伤2例,术后声嘶,经治疗后发音及患侧声带运动恢复正常,无永久性喉返神经麻痹。对于再次手术者,常规显露喉返神经并无必要。对于结节性甲状腺肿复发,由于解剖层次不清,粘连严重,试图分离喉返神经时容易引起较多出血,慌乱中易钳夹或切断喉返神经。因此,尽可能完整地保留甲状腺后被膜和后方组织,能有效预防喉返神经损伤;②甲状旁腺损伤:常因甲状旁腺被误切、误伤或破坏其血运而造成甲状旁腺功能低下。本组甲状旁腺损伤致甲状旁腺功能低下者2例(3.5%),出现一过性口唇和四肢麻木,无明显肢体抽搐,经补钙治疗缓解。为避免甲状旁腺损伤,手术时必须特别注意保护甲状旁腺所分布的区域,操作时要尽量保持甲状腺背侧被膜的血运,即气管层面后方的甲状腺固有被膜的完好,避免粗暴分离。腺体全切除时要紧贴腺体后方分离,切除腺体后应常规检查标本,如发现疑为甲状旁腺的类脂肪组织,均为立即移植于同侧的胸锁乳突肌内。
参 考 文 献
[1] 马东白.甲状腺结节手术方式探讨.中国实用外科杂志,2003,23(3):129.
[2] 线熙国.甲状腺结节的诊断和处理.国外医学内分泌分册,1999,26(1):17.
[3] 龚新环,金亚萍.甲状腺病变的超声诊断探讨.中国超声医学杂志,1996,12(11):45.
[4] 黄家驷.外科学.北京人民卫生出版社,1972:12.
